劉梅林教授解讀2016美國科學聲明：正視老年心血管病管理的知識缺口

近日，美國心臟協會（AHA）聯合美國心臟病學會（ACC）、美國老年病學會（AGC）共同發布了《老年人心血管病管理知識缺口的科學聲明》（以下簡稱"該聲明"），指出了當前指南在老年人管理方面存在的問題，並提出了彌補知識缺口的具體建議。「心在線」有幸邀請到北京大學第一醫院劉梅林教授對該聲明進行了詳細解讀。

該聲明聚焦於當前指南在老年人管理方面的不足，指出當前指南均缺乏高齡老年患者的臨床證據及關注老年人生活質量、獨立生活能力、認知功能的研究等。在臨床診療工作中，現有指南及診療規範並非完全適用於老年人群。指南推薦的普遍成年人能夠獲益的措施在老年人群中並不一定完全獲益，如冠心病患者進行抗栓治療時，老年人出血風險增加、使用硝酸酯類藥物可能造成低血壓風險等。

該聲明就上述知識缺口提出了相應的推薦：

該聲明分別對不同CVD的現有指南進行了分析。

一、冠心病

2013年 ACCF/AHA發布《非ST段抬高心肌梗死管理指南》，承認老年患者的診治面臨挑戰，但並未就年齡管理提出調整策略。

2014年 AHA/ACC發布的《非ST段抬高急性冠脈綜合征管理指南》指出，現有臨床試驗中老年人群代表性不足，導致老年患者藥物及介入治療不足，應根據老年人群肝腎功能減退、身體成分變化、低體重等特點制定個體化方案。

該聲明就上述指南的知識缺口提出彌補建議：

二、穩定的缺血性心臟病、介入治療及冠脈搭橋術

2012 年ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS 發布的《穩定性缺血性心臟病的診治指南》指出，老年人左主幹、多支病變及缺血性心臟病的患病率、死亡率高，強調老年患者運動負荷試驗具有局限性，鼓勵進行藥物試驗。同時多數推薦均源自年輕患者的研究，缺少老年人群數據。

該指南在介入治療方面單獨討論了老年患者，指出過去25-30年間75歲以上老年患者接受介入治療數量明顯增加。增齡是介入治療死亡的強預測因素。

2011年 ACCF/AHA發布的冠脈搭橋指南指出，老年人合并症較多，如高血壓、糖尿病、肝腎功能異常等，STS-PROMM及EuroSCORE II風險評估系統未完全結合老年人群特點。此外，老年患者圍術期併發症較多，75歲以上患者手術死亡率明顯升高，住院時間長、出院率低。

針對上述知識缺口，該聲明提出了相應推薦：

三、房顫、房撲

2014年 AHA/ACC/HRS發布的房顫管理指南指出，約35%房顫患者年齡≥80歲，增齡是房顫患者發生卒中的強危險因素。老年患者多合并多種疾病，且癥狀不典型，易發生傳導阻滯，尤其應用胺碘酮、地高辛等藥物者。現有研究對象的平均年齡較小，並不能完全代表75歲甚至85歲以上的高齡患者，且缺乏老年患者進行消融治療的長期預後數據。

該聲明推薦建議如下：

四、室性心律失常及心源性猝死的預防

2006年ACC/AHA/ESC發布的《室性心律失常管理辦法及預防心源性猝死指南》指出，室性心律失常發病率隨年齡增加，但由於存在其他致死原因，80歲後心源性猝死率減少；該指南同時提出，應根據患者肝腎功能調整抗心律失常藥物（AAD）劑量，但未討論消融、外科手術、血運重建是否應作為二級預防方案。

該聲明推薦進一步評價老年患者行射頻消融的價值，比較心律失常及其他原因的致死風險；評價AAD的合理劑量、藥物相互作用及年齡相關的葯代動力學改變；改良無創的危險分層評估方式，識別高危老年患者；預防心源性猝死的研究應包括生活質量、質量調整生命年(quality-adjusted life-years)等。

五、主動脈瓣狹窄（AS）

2014 年AHA/ACC發布的《瓣膜病管理指南》的研究數據主要來自老年患者，內容適用於老年人。該指南強調年齡並非主動脈瓣置換術的禁忌症，研究證實，高齡患者行外科或經導管主動脈瓣置換術（TAVR）後預後良好。指南推薦應用STS評價體系個體化評估患者的手術風險，對合并症患者行TAVR治療無獲益（III類推薦）。

六、心力衰竭

2013年 ACCF/AHA發布《心力衰竭管理指南》，強調增齡對心力衰竭的發生具有重要作用。由於難以辨別心力衰竭癥狀與正常增齡所致的功能退化，導致老年患者未被充分重視及治療。該指南提出了一些與老年人相關的特殊因素，如等位基因與澱粉樣變、標準治療中的高鉀風險、地高辛中毒與腎功能之間的關係等。該指南還指出老年患者中應用機械循環支持作為心臟移植的替代治療需要多學科專家組的仔細評估。

鑒於此，該聲明推薦建議如下表所示。

綜上，本科學聲明強調老年患者存在病理生理改變、肝腎功能下降、葯代動力學變化、預期生活質量、家庭支持等多方面因素的特殊性，臨床研究應關注老年人群的特殊性而廣泛納入老年患者，結合解剖、功能等改變制定治療方案並減少風險，確立治療方案的同時，應重視生活方式的干預，並結合患者自身意願進行個體化治療。

參考文獻：

1. Michael W. Rich, Deborah A. Chyun, et al. AHA/ACC/AGS Scientific Statement. Knowledge Gaps in Cardiovascular Care of the Older Adult Population. A Scientific Statement From the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Geriatrics Society. Circulation. 2016; 133: 2103-2122. DOI: 10.1161/CIR.

專家簡介

劉梅林教授，現任北京大學第一醫院老年內科主任，兼任中國醫師協會心血管內科醫師分會副會長，中華醫學會心血管病學分會常委，中國老年學學會心腦血管專業委員會副主任委員、總幹事，北京醫學會心血管病專業委員會副主任委員。擔任中國老年學學會理事，中國高血壓聯盟理事，《中華心血管病雜誌》、《中國介入心臟病學雜誌》、《中華老年心腦血管病雜誌》《臨床心血管病雜誌》等編委。

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編輯 田新芳┆美編 柴明霞┆製版 王柳

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