祝諶予：小小桂枝用途大，巧妙運用是關鍵

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導讀：祝老本文談了自己對桂枝湯、桂枝加芍湯、小建中湯、黃芪建中湯四方的理解和應用體會，確有未所聞者，尤其是臨床應用部分。

經過千餘年臨床實踐驗證，有許多處方，療效顯著，而後世醫家應用「古方」都有所發展，治療範圍較原著所提示的要廣泛。現將自己運用若干古方的體會寫出來，供大家參考。

一、桂枝湯

【處方】桂枝 白芍 甘草 生薑 大棗

【原文】

在《傷寒論》和《金匱要略》兩部書中，應用桂枝湯方的條文共廿五條，現選錄數條如下：

1.太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。

2.太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。

3.太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。

4.病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外。複發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。

5.病人藏無他病，時發熱自汗出而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗則愈，宜桂枝湯。

6.傷寒發汗已解，半日許，復煩，脈浮數者，宜桂枝湯。

7.太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。

8.吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。

9.婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。

10.產後風，續之數十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，乾嘔，汗出，雖久，陽旦證續在耳，可與陽旦湯。註：陽旦湯即桂枝湯。

【方義】

桂枝湯的方義，各醫家均以「解肌發表，調和營衛」來論。個人體會桂枝湯實為健脾胃、和營衛的強壯劑。調和營衛根於健脾和胃，因為胃主衛，脾主營，從上面引用的原條文來看，7、8、9、10諸條都有脾胃癥狀。外邪侵襲人體受病，主要在於內因。《內經素問遺篇?刺法論》說：「正氣存內，邪不可干」，《內經素問?評熱病論》說：「邪之所湊，其氣必虛」，都說明正氣不足以抗禦外邪而致病。

正氣即指脾胃之氣，人體雖賴先天之腎氣資生，但需後天脾胃之氣來滋養。從藥物功用來看，桂枝有解肌溫經通絡作用。藥理研究桂枝含有桂皮油，能促進唾液和胃液的分泌，幫助消化。

《本草綱目》載白芍有「安脾肺，收胃氣，理中氣治脾虛中滿」的作用。藥理研究白芍能抑制胃液分泌。桂枝伍白芍能調節胃液分泌(前者促進，後者抑制）。《本草綱目》載甘草用於「溫中下氣，煩滿短氣，……緩正氣，養陰血，補脾胃」。

藥理研究甘草有解痙和抑制胃酸分泌作用。生薑溫中散寒，健胃止嘔，助桂枝以行衛氣。大棗調補脾胃，益氣生津，助白芍以和營。桂枝湯中五味葯，無一不是對脾胃起作用。再從桂枝湯變化出的方劑來看，如小建中湯、黃芪建中湯等方也都是溫中健脾胃的方劑。因此，我認為桂枝湯之和營衛源於健脾胃，是扶正的強壯劑。

【臨床運用】

根據古人用桂枝湯的提示和我對桂枝湯的理解，在臨床使用上：

◆對一切因脾胃虛弱所引起的疾病，都可以用桂枝湯為主方。

◆治虛人感冒。

◆夏天還需穿棉衣者。

◆小兒無蟲積，但能食而體虛日瘦者。

【驗案一】

蔡某，女性，年62歲。

患肺結核已40年，雖結核病灶均已鈣化，但氣短、咳嗽始終存在。納食少，每日四兩左右。形體瘦弱，夏天仍穿毛衣、毛褲、毛襪，因其極畏風怕冷。1978年2月5日感冒，惡寒，發熱38.6°C，自汗，畏風，在室內戴帽尚覺有風吹襲。苔薄白，脈弦緊。

處方：予桂枝湯加葦根30克。只服三劑，熱退汗止，已不畏風，食慾大振。

【驗案二】

1971年8月，我適在玉田縣帶同學實習。某日有駱某來診。其人年50餘歲，為玉田縣某公社幹部。

時屆盛暑仍著棉衣棉褲，據云極畏風寒，自汗時時，越出汗越畏風，脫去棉衣即感風吹透骨，遍身冷汗，因而雖盛暑亦不敢脫去棉衣，深以為苦。其人平素納食少，乏力倦怠，尚無其他癥狀。

我診為正氣虛弱、營衛失調。予桂技湯五劑。五天後又來診，已不畏風，能騎自行車來，且已脫去棉衣改穿夾衣，汗也減少，囑再服三劑。約半月後帶另一病人來，進門即說：「我就是夏天穿棉襖的人。」是時已著單衣褲，並且說已不畏風也不自汗。

此例似甚平淡，但若不熟知桂枝湯，不詳察藥性即不會使用桂枝湯治此怪病。他曾服玉屏風散合潛陽止汗劑無效，而服桂枝湯八劑痊癒，使我更增強對古人組方用藥要深入學習之決心。

二、桂枝加芍藥湯

【處方】桂枝 白芍 甘草 生薑 大棗本方與桂枝湯藥味相同，但白芍用量比桂枝湯之白芍量加一倍。

【原文】

本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。【方義】桂枝湯為健脾胃和營衛之劑，倍加白芍增強緩解腹痛之力。按原條文所論為太陽表證，醫反下之，引風寒之邪入里使里不和而致腹滿而痛，加倍白芍以和里，大便通暢，腹脹痛自愈。【臨床運用】◆感冒未解，誤用攻下法使腹脹痛者。◆治平素脾胃虛弱，陰液不足，大便乾結，糞下如球者。◆治結核性腹膜炎腹痛不止者。

【驗案】

周某，男性，62歲。

1970年3月患急性肺炎入院治療，一個月後痊癒出院。此後體力衰弱，納食甚少，每日不過四兩左右。大便每每十餘日一行，或服番瀉葉或用開塞露始能解下大便，都如球狀，頗以為苦。1972年9月初診，主訴：納少腹脹，大便難解，每解如球狀。患者體質瘦弱，唇暗口乾但不多飲，舌質紅，脈沉細。

診斷為大病後陰液大傷，腸枯不潤。處方以桂枝加芍藥湯為主方加當歸、肉蓯蓉：桂枝9克 白芍30克 甘草6克 紅棗五枚 生薑三片 當歸15克 肉蓯蓉30克 六劑

二診：服藥一劑，次日大便即下，腹不痛，脹亦消，連服六劑，每日均有大便，但量不多，食慾增，精神好。遂將原方加五倍，研細末，蜜丸，每丸重9克，早晚各一丸。以鞏固療效。

三、小建中湯

【處方】桂枝 甘草 大棗 生薑 白芍 飴糖

【原文】

1.傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。

2.傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。

3.虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。

4.婦人腹中痛，小建中湯主之。

【方義】

小建中湯為桂枝湯倍加芍藥再加飴糖。飴糖為麥芽糖，味甘，脾欲緩，甘以緩之。藥理作用為健胃，滋養強壯劑。桂枝湯本為健脾胃和營衛之強壯劑。綜觀四條原文可知小建中湯治脾胃虛寒、陰陽失調諸證。

【臨床應用】

◆治虛寒型之慢性胃炎。

◆慢性潰瘍病。

◆慢性腹膜炎。

◆手術後腸扭轉。

◆腎虛之尿頻、夜尿多。

◆小兒無蟲積之經常腹痛。

◆婦女痛經嘔惡。

四、黃芪建中湯

【處方】

黃芪 桂枝 白芍 甘草 生薑 大棗 飴糖

【原文】

虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。

【方義】

黃芪建中湯為小建中湯加黃芪。《本草綱目》載黃芪之功用有「癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風癩疾，五痔鼠瘺，補虛，小兒百病」。藥理研究，黃芪具有強壯作用以及利尿、抗腎炎、降血壓和抗菌（志賀氏痢疾桿菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌）作用。因此黃芪建中湯為益氣、健脾、補諸虛不足之強壯劑。

【臨床應用】

◆治一切虛勞，如乏力、自汗、消化力弱諸症。

◆治虛寒型潰瘍病。

◆治淋巴結結核有瘺孔或未破潰者。

◆手術後傷口久不癒合者。

◆下肢潰瘍。

◆肛門周圍炎。

【驗案一】

張某，女性，年42歲。

患者於1976年3月30日因胃脘痛來我院內科診治，復於1977年11月因胃脘痛劇烈、排柏油樣大便，再度來診。是時大便潛血（+++），做鋇餐造影及胃鏡檢查確診為十二指腸球部潰瘍，外科會診擬動手術，因故未作。曾服中藥治療，效果未顯，於1978年2月16日來中醫科診治。主訴胃脘痛已兩年，屢經中西醫治療未見顯效，近日胃痛加重，呃逆，吐酸，食少便溏，腹脹腸鳴，睡眠不實，手足冰冷，面色（白光）白，胃脘部喜按，得溫則疼痛緩解。舌質淡，苔薄白，脈弦滑。

中醫辨證為脾胃虛寒，立法為溫中和脾胃，予黃芪建中湯加良姜、香附、川楝、元胡、白芨、半夏粬。服五劑後於2月28日再診，自雲胃痛大減，兩年來未如此舒適過。遂照原方再服十劑。3月10日來三診，胃痛基本消失，納食好，大便正常，面色亦有改善，精神旺健。惜未再做胃鏡檢査。

【驗案二】

郭某，男性，40歲。1963年8月初診。

主訴為患下肢潰瘍已4年，諸方治療無效，經友介紹來診。當時檢査兩下肢，左下肢皮膚黑紫，面積很大，內踝上7厘米糜爛一片，出黃水。右下肢皮膚暗褐，尚無潰瘍面。疼痛而癢，尤以行走為甚，除納食少、身乏力之外，無其他癥狀。舌淡暗，脈沉細。

診斷為氣虛血瘀，經絡瘀阻。

處方：黃芪24克 桂枝15克 赤白芍各15克 生甘草6克 劉寄奴12克 雞血藤24克 蘇木9克 牛膝9克 六劑

二診：服藥兩劑反而疼痛加重，潰瘍面出水甚多，服至六劑疼痛減輕，仍流黃水。守方十劑，再加外用藥粉大黃、黃柏各30克，研細末外敷。

三診：服藥十劑疼痛大減，走路亦不覺脹痛，潰瘍面已不出水，但癢甚。原方加荊芥穗、防風各三錢，再服十劑。外用藥照舊。

四診：潰瘍面已平復，不出水，皮膚顏色由四周轉淡，基本不痛。原方再服二十劑。外用藥面調香油如糊狀，外敷。

五診、六診、七診均照原方，潰瘍面癒合，右下肢皮膚恢復如常，左下肢皮膚轉為暗褐色，面積縮小至三橫指大。除有時皮膚輕度瘙癢外，別無不適。總計治療兩個半月基本痊癒，將原方改為丸藥常服。

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