記好這11點，解去遣方用藥的難關！

健康 10-16

記好這11點，解去遣方用藥的難關！

小編導讀

中醫作為傳統文化的一部分，不僅擁有深厚的文化底蘊，更是為人類的健康事業做出了不可估量的貢獻。自古醫藥不分家，中藥作為中醫不可分割的部分，是治療疾病的重要手段，可謂是中醫治病堅強的「後盾軍」。但要如何遣方用藥，才能讓「後盾軍」的作用發揮得淋漓盡致呢？正文見分曉！

遣葯是診察、辨證、立法、選方之後的具體舉措，是保證療效的關鍵。

清代醫家徐大椿《醫學源流論》列《用藥如用兵論》為專篇，指出：「是故兵之設也以除暴，不得已而後興；葯之設也以攻疾，亦不得已而後用，其道同也。」形象生動地說明了合理用藥的重要性。因此，在臨證用藥時，必須認真細緻，極端負責，全面權衡。除了嚴格遵守十八反、十九畏配伍原則外，還應重視以下幾個方面。

一、明確用藥宜忌

由於藥物皆有其適用範圍，且藥性不同，功用各異，因此在臨證用藥時，必須辨證施藥，明確其宜忌。如麻黃辛溫，能發汗平喘，宜用於風寒表實證，若表虛自汗，或肺虛咳喘則當忌用；赤石脂甘溫澀，功擅澀腸止瀉，宜用於虛寒久瀉、久痢，若泄瀉、痢疾病程較短，或系濕熱證，則皆當忌用。中成藥的運用也有一定的適用範圍和禁忌，如安宮牛黃丸用於熱閉神昏證，若屬於寒閉神昏者，則應禁用。特殊人群的用藥宜忌尤當注意，如老年人體質相對較弱，用藥要酌情減量，一般應從小劑量開始，尤其是一些毒性藥物，不可久服和多服。嬰幼兒患者中藥的合理使用，一般需注意以下幾點：用藥及時，用量宜輕；宜用輕清之品，因小兒臟氣清靈，對大苦、大辛、大寒、大熱、攻伐和藥性猛烈的藥物皆應慎用；宜佐健脾和胃之品；宜適時佐用涼肝定驚之品；不宜濫用滋補之品等。還應結合物理、化學等相關檢查明確用藥宜忌，如腎功能不全時，對於腎毒性較強的藥物，如雷公藤、草烏、益母草、蓖麻子、麻黃、北豆根、巴豆、土荊芥、蒼耳子、斑蝥、蜈蚣、蜂毒、雄黃、硃砂以及含馬兜鈴酸的馬兜鈴、天仙藤、尋骨風等均應忌用；肝功能不全者，對已知有肝毒性的中藥或中成藥，如黃葯子、蒼耳子、千里光、雷公藤、棉花子、艾葉、蓖麻子、苦杏仁、廣豆根、北豆根、石榴皮、地榆、魚膽、蟾酥、斑蝥、蜈蚣、硃砂、雄黃、密陀僧、鉛丹等，應盡量避免使用。

二、慎重妊娠用藥

無論從用藥安全形度，還是從優生優育角度，妊娠用藥都是應當慎重對待的。在妊娠禁忌葯中，依據其對妊娠危害程度的不同，近代臨床多分為禁用與慎用兩大類。禁用類多系劇毒藥，或藥性作用峻猛，或墮胎作用較強之品，如大戟、甘遂、芫花、巴豆、牽牛子、商陸、砒霜、斑蝥、蟾酥、輕粉、雄黃、水銀、乾漆、三棱、莪術、水蛭、虻蟲、川烏、草烏、馬錢子、藜蘆、膽礬、瓜蒂、麝香等。慎用類主要是瀉下藥、理氣葯、化瘀葯、溫陽葯中的某些藥物，如大黃、番瀉葉、蘆薈、芒硝、枳實、枳殼、川牛膝、川芎、桃仁、紅花、薑黃、牡丹皮、附子、肉桂等。一般而言，禁用類藥物，不能使用。慎用類藥物，可根據《素問·六元正紀大論》「有故無殞，亦無殞也」的原則，視孕婦患病的具體情況，斟酌使用。但應準確辨證，恰當的炮製和配伍，並嚴格掌握劑量與療程。如無特殊必要，應盡量避免使用，以免發生意外。

三、嚴格藥物用量

藥量不僅是指方劑中藥物的劑量，尤其是包括藥量間的配伍比例。特別是應用經方，一定要合乎經方藥量之間的比例法度。《傷寒論》《金匱要略》所載的經方，因藥味少而精，藥量配比法度謹嚴，出神入化，療效肯定，可重複性強，而被歷代醫家所公認。在上述的「選方」內容中，藥量加減變化的比例已舉例說明，這裡僅簡要介紹確定藥物用量的要點。依據藥物性能定量：凡有毒、峻猛的藥物用量宜小，如巴豆、大戟、甘遂、烏頭等。質重的藥物用量宜大，如石膏、龍骨、牡蠣、代赭石等。質輕的用量宜輕，如辛夷花、蟬蛻。芳香類藥物用量宜輕，如藿香、丁香、檀香等。有的葯因用量輕重不同，而作用各異，如防風輕用昇陽，重用則發散。依據病情輕重定量：病情較輕或慢性病，用量宜輕。病情深重，或頑固難愈，用量宜重。依據配伍、劑型定量：一味單用，用量宜重，復方配伍，用量宜輕。方中主藥用量宜重，輔藥用量宜輕。湯劑用量宜重，丸散劑用量宜輕。用量因人而異：老年、體弱、女性、兒童用量宜輕，男性、體壯、年輕用量宜重。

四、選擇服藥時間

《黃帝內經》要求醫者順應天時而調理血氣，謂「有餘不足，當補則補，當瀉則瀉，毋逆天時」「順天之時，而病可與期。順者為工，逆者為粗」。提示無論用針用藥，都必須隨時間的不同而採取不同的措施，否則，將會引起不良的後果。《神農本草經》提出不同病位病證的服藥時間與飲食時間的關係：「病在胸膈以上者，先食後服藥；病在心腹以下者，先服藥而後食；病在四肢血脈者，宜空腹而在旦；病在骨髓者，宜飽滿而在夜。」一般說來，病在上焦，宜食後服；病在下焦，宜食前服；滋補藥宜食後服；驅蟲葯和瀉下藥宜空腹服；安神葯宜臨卧服；對胃腸有刺激的，亦應食後服。急性病、重病則不拘時服，慢性病應按時服，治瘧葯宜在發作前2小時服。十棗湯服在平旦，雞鳴散服在五更。這些服藥時間，對提高療效都有重要的臨床意義。

五、斟酌服藥方法

《醫學源流論》曰：「病人之愈與不愈，不但方必中病，方雖中病，而服之不得法，則非特無功，反而有害，此不可不知也。」說明不僅選對方葯很重要，如何用藥也是能否治癒疾病的重要環節。

古代醫家非常重視因病位不同，而服藥方法各異。如《素問病機氣宜保命集》根據《黃帝內經》「補上治上制以緩，補下治下制以急」「氣有多少，病有盛衰，治有緩急，方有大小」的制方原則，首先提出了不同病位的不同服藥次數：「腎肝位遠，數多則其氣緩，不能速達於下，必大劑而數少，取其迅急，可以走下也。心肺位近，數少則其氣急，不能發散於上，必小劑而數多，取其氣宜散，可以補上也。」《古今醫統大全》所強調的「病在上者，不厭頻而少；病在下者，不厭頓而多。少服則滋榮於上，多服則峻補於下」，尤為言簡意賅。《傷寒論》中每個方劑都有服藥次數之囑，如用治表證的方劑，多分三次服，強調一服汗出者，止後服，再服不汗者，可縮短給葯時間；治療咽痛的方劑則多次少量服，如豬膚湯「溫分六服，少少含咽」，苦酒湯「少少含咽之」。治療危急病證，多採用大劑頓服以抑制病勢，如攻逐水飲的十棗湯要「平旦服，若下少病不除者，明日更服」，服大小承氣湯「下，余勿服」「若更衣者，勿服之。」葶藶大棗瀉肺湯、大黃牡丹湯、大黃甘遂湯等的「頓服」，則都是突擊給葯，力求速去其邪而勿傷其正。

服用方法還應根據病性和藥物的特點而定。如治療寒證葯宜用熱服、溫服；治療熱證葯宜用涼服。但若病情嚴重，又應寒葯熱服，熱葯冷服，以防邪、葯格拒；服藥嘔吐者，宜佐用少量薑汁，或先服薑汁，亦可採取冷服、小量頻服的方法；服峻烈、毒性藥物時，宜從小劑量開始，中病即止，以免中毒和損傷正氣；危重患者宜少量頻服，或取鼻飼給葯法等。上述說明，服藥次數，須根據病情輕重、病位的不同和藥力大小而定。一般而言，服用湯劑多為一日1劑，分2～3次溫服。也可根據病情需要，一日只服1次，或一日服數次。

六、善於葯後調攝

服藥後的調攝不僅直接影響著療效，而且關係到疾病的康復。如《傷寒論》桂枝湯的服法為「服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力」。一般服解表葯應取微汗，不可大汗，亦不能汗出不徹。服瀉下劑後，不宜進生冷、油膩食物，以免影響脾胃的健運。葯後調攝尚應注意飲食的宜忌，如水腫者宜少食鹽，消渴者忌糖，肥胖者慎食油膩，陰虛證慎食辛辣等。此外，汗後避風，以及慎勞役，戒房事，調情志等，皆為葯後調攝的重要內容，應辨證調攝。

七、提倡葯食並用

《素問·五常政大論》說：「大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養盡之，無使過之，傷其正也。」古代「毒」「葯」不分，「毒」一般是指藥物的偏性，利用這種偏性以偏糾偏。此處的「毒」是指藥物作用的強弱，提示用藥物治病，要掌握適當的度，以避免藥物的偏性。即使谷肉果菜食養扶正，也不可用之過多過久，同時提出了「食養」，使之康復。古代許多醫家都提倡「祛邪用藥，補養用食」。如張景岳在《類經》中明確提出：「葯以治病，因毒為能，所謂毒者，以氣味之有偏也。蓋氣味之正者，穀食之屬是也，所以養人之正氣；氣味之偏者，藥餌之屬是也，所以去人之邪氣。」

飲食是人類賴以生存的物質條件，又是防治疾病的重要手段。中醫學認為「葯食同源」，食物的辛甘苦酸咸為五臟所屬，對人體臟腑的生理、病理有重要影響，可以調節人體的陰陽平衡。如《素問·臟氣法時論》認為：「肝色青，宜食甘。粳米、牛肉、棗、葵皆甘。心色赤，宜食酸。小豆、犬肉、李、韭皆酸。肺色白，宜食苦。麥、羊肉、杏、薤皆苦。脾色黃，宜食咸。大豆、豬肉、栗、藿皆咸。腎色黑，宜食辛。黃黍、雞肉、桃、蔥皆辛。辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟。毒藥攻邪。五穀為食，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精益氣。」「谷肉果菜」類「食養」，應選擇葯、食兩用之品為主，並使之儘可能口感好，即使與中藥材同用，也要注意藥物性味的選擇，通過與食物的調配而成為美味可口的葯膳。

這些葯食並用之品的運用仍應遵循「辨證施食」的原則，使它們之間的作用互相補充，協調一致。葯膳有別於普通飲食，應用時應注意食療中藥材的宜忌、選料與加工、烹調技術等，尤其要注意食療中藥材的性味。如山藥、大棗、蜂蜜、飴糖等甘味食療類，具有補養、調和等作用，可廣泛用於虛證的輔助治療；生薑、大蒜、大蔥、小茴香、核桃、羊肉等溫性食療類，具有溫陽散寒作用，可用於寒證的輔助治療；烏梅、石榴等酸性食療類，具有收斂固澀作用，可用於久泄、久痢等的輔助治療；綠豆、藕、西瓜、梨、荸薺、馬齒莧、菊花等寒涼性食療類，具有清熱瀉火作用，可用於熱證的輔助治療。「食飲有節」是中醫學重要的養生原則，食療同樣應當「有節」，應酌情適量服用，不可急於求成。

八、配合食物「忌口」

在服藥期間不宜吃某些食物，也就是通常所說的「忌口」「食忌」。服藥期間一般應忌食生冷、油膩、腥膻、辛辣不易消化及有特殊刺激性的食物。也應根據病情的不同，對飲食禁忌有所區別。如熱性病應忌食辛辣、油膩、煎炸類食物；寒性病應忌食生冷食物；胸痹患者應忌食肥肉、動物內臟；肝陽上亢患者應忌食辛溫助陽之品；脾胃虛弱患者應忌食肥膩、冷、硬等不易消化的食物；瘡瘍、皮膚病患者，應忌食魚、蝦、蟹、羊肉等腥膻發物及刺激性食物。

九、適當運用「藥引」

藥引，又稱引葯，指某些藥物能引導其他藥物的藥力到達病變部位或某一經脈，具有「嚮導」之意。其在方劑配伍中具有引經報使、調和諸葯、消除毒性、增強療效、矯味等作用，是中藥方劑配伍中不可缺少的組成部分。臨床常用藥引如生薑、大棗、黃酒、蔥白、燈心草、粳米、蜂蜜、食醋、紅糖、食鹽等。其具體運用，有按功效分者，如清代張介石《資蒙醫經》云：「酒入葯為引者，取其活血引經；姜入葯為引者，取其發表注凝；小棗入葯為引者，取其消散和胃；大棗入葯為引者，取其補血健脾；龍眼入葯為引者，取其寧心利水；燈心入葯為引者，取其得睡神歸；蔥白入葯為引者，取其發散諸邪勿注；蓮實入葯為引者，取其清心養胃和脾。」有按經絡分者，如張潔古《珍珠囊藥性賦》云：「從經絡分，手少陰心經有黃連、細辛；手太陽小腸經有藁本、黃柏；足少陰腎經有獨活、知母、肉桂、細辛；足太陽膀胱經有羌活；手太陰肺經有桔梗、蔥白、升麻、白芷；手陽明大腸經有升麻、蒼朮、葛根、白芍；足陽明胃經有白芷、升麻、石膏、葛根；手厥陰心包經有柴胡、牡丹皮；足少陽膽經有柴胡、青皮；足厥陰肝經有青皮、吳茱萸、川芎、柴胡。」這些用藥經驗雖然角度不同，但均系辨證而施。用藥引還需與主方功用一致，同氣相求，方可增強療效。

十、重視外治療法

內治注重整體觀念，辨證論治，理法方葯完備，外治亦然。清代吳師機著《理瀹駢文》集古代外治技術之大成，對外治方葯進行了系統的整理和理論探討，初步完善了外治理論，申明了「外治之理，即內治之理，外治之葯亦即內治之葯，所異者法耳」。中醫學的內病外治療法，通過人體體表、孔竅、穴位等施以不同製劑的藥物或者物理治療，以調節機體的功能來治療「內病」，具有作用快速、療效顯著、副作用少、操作簡便、取材容易，直接觀察，患者易於接受等特點，不失為提高疑難病療效的重要舉措。

中醫學在漫長的發展過程中，積累了豐富的給藥方法，除了常用的口服湯劑外，藥物外治療法的內容亦甚為豐富，種類繁多。常用劑型如外用膏劑、散劑、錠劑、栓劑、酒劑、酊劑、貼敷劑、油劑、氣霧劑、膜劑、離子透入劑、注射劑等。其中僅常用的貼敷劑就有泥劑、浸劑、散劑、糊劑、餅劑、丸劑、錠劑、膏劑（煎膏、藥膏、膏藥）等。非藥物外治療法尚有針灸、推拿、挑割、刮痧、捏脊、指壓、拔罐、竹筒、牽引、結紮、埋藏、放血、咂吸、冰敷、水療以及針刀等。在給葯途徑方面，如滴耳法、吹耳法、滴鼻法、吹鼻法、滴眼法、擦牙法、煙霧法、舌下含化法、臍部給葯法、熏蒸浴洗法、肛門給葯法、陰道給葯法等。這些極其豐富的治療方法、劑型、途徑，是中醫臨床的一大優勢。

十一、掌握煎藥技巧

中藥湯劑是傳統中藥劑型之一，因其用藥靈活，針對性強，療效確切，能夠較好地體現中醫學辨證論治的基本原則，而使其得以長期、廣泛運用。《醫學源流論》說：「煎藥之法，最宜深講，葯之效與不效，全在乎此。」說明煎藥之法對提高臨床療效至為重要。若煎藥方法失誤，不論處方用藥多麼精當，終將功虧一簣。

器具

傳統煎藥器具以砂鍋為宜。因為砂鍋的材質穩定，不會與藥物成分發生化學反應，而且導熱均勻，熱力緩和，鍋周保溫性強，水分蒸發少。應忌用鐵鍋、銅鍋等金屬鍋，因為這些金屬易與中藥發生化學反應，可降低藥效，甚至產生毒副作用。

現代中藥煎藥機的問世，大大方便了中藥湯劑的臨床運用，其生產的袋裝藥液抗擠壓，不易破損，服用比較方便，每包藥液可在常溫下保存10天左右，外出攜帶更為方便，服藥時只需將藥包放進熱水內浸泡約10～20分鐘即可飲用。

用水

煎藥用水必須無異味、潔凈澄清，含礦物質及雜質少。一般來說，凡人們在生活上可作飲用的水都可用來煎煮中藥。水量一般為第一遍液面淹沒過飲片約2cm為宜，第二遍用水量以水淹沒過飲片約1cm為宜。質地堅硬、黏稠，或需久煎的藥物加水量可比一般藥物略多，質地疏鬆，或有效成分容易揮發，煎煮時間較短的藥物，則液面淹沒藥物即可。如果草、花、葉類藥物較多，吸水量較大，煎煮前應補充加水。

浸泡

中藥飲片煎前浸泡既有利於有效成分的充分溶出，又可縮短煎煮時間。多數藥物宜用冷水浸泡，夏天氣溫高，浸泡時間不宜過長，以免腐敗變質，冬季浸泡時間可以長些。外感祛邪藥物浸泡宜短，滋補藥物浸泡宜長。一般以花、葉、莖為主的藥物浸泡30分鐘左右；以根、種子、果實為主的藥物約浸泡40分鐘左右；以動物為主的藥物可浸泡60分鐘左右。

火候與時間

一般先用武火煮沸，再用文火煎煮，水沸後計算煎煮時間。至於煎煮火候與時間的控制，則主要取決於不同藥物的性質和質地，對質地輕、具有升散、易揮發的藥物，如花、莖、葉等，武火煎沸後改文火煮10分鐘即可。對質重、具有沉降、滋補類葯，如根、塊、礦物質等，武火煮開後，文火慢煎30～50分鐘。也有單純用急火或慢火煎者，或先煎、後下、包煎、烊化、另煎、泡服、沖服等，均應遵醫囑。

次數

中藥煎煮一般要煎2次，對於藥量較大的處方，可再煎3次。

取汁

湯劑煎完後應及時趁熱榨渣取汁。因為一般藥物加水煎煮後都會吸附一定藥液。如藥渣不經壓榨取汁就拋棄，會造成有效成分的損失。在最後一次煎煮時，趁熱將藥液濾出後，再將藥渣用雙層紗布包好，或用專門器具，絞取藥渣內剩餘藥液。一般而言，中藥的煎出量應保持在400～500mL。

此外，《傷寒論》尚有「煮後去滓再煎」法，即煎煮藥物取汁後，把藥渣濾出，然後再將藥液加熱濃縮。《傷寒論》「煮後去滓再煎」的方劑共7首，包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝幹薑湯、半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯、旋覆代赭湯，這7首方劑皆屬於和解劑，均具有寒熱並用、攻補兼施、和解樞機之功效。通過「煮後去渣再煎」，使其更好地發揮寒熱並調、和解樞機作用，以達「調和至中」之目的。臨床觀察表明，此「煮後去滓再煎」法，對提高柴胡證、脾胃濕熱證的療效，具有重要價值，足資臨床借鑒。

新媒體編輯：王丹

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