肩難產預測及臨床處理

>是指胎頭娩出後胎肩嵌頓於恥骨聯合上方，常規的助產方式並不能娩出胎肩。肩難產發病率約佔經陰分娩總數的0.6％～1.4％，雖然發病率不高，但由於難產發生非常突然，若產科醫師或助產士處理不當，可造成母嬰嚴重併發症，如母親軟產道嚴重裂傷及產後出血，新生兒鎖骨和肱骨骨折、臂叢神經損傷、呼吸麻痹、顱內出血、窒息甚至死亡等，臂叢神經損傷最為常見，發病率為8％～23％。肩難產也是導致產科醫療糾紛增加的一個重要因素。因此探討肩難產的預測及臨床處理技巧，可減少母嬰併發症的發生。

1 肩難產的預測

由於肩難產發生突然，預測有一定困難，目前尚無統一的預測標準，仍是公認的產科難題之一，目前臨床主要根據存在的高危因素來預測。

1.1 孕前高危因素 患者曾有肩難產史或巨大兒分娩史，出生時系巨大兒，合并糖尿病或曾有妊娠期糖尿病史，高齡，多胎，多產，肥胖，扁平骨盆或者狹窄骨盆等。

1.2 孕期高危因素 妊娠後有妊娠期糖尿病，過期妊娠，估計巨大兒，妊娠期間體重增加>20kg等。

1.3 分娩時高危因素 存在胎頭下降緩慢，活躍期阻滯，第二產程延長，頭盆不稱應警惕。另外分娩過程中由於助產不當，如強硬牽拉胎頭、按壓宮底或過早協助胎頭外旋也阻礙胎肩的娩出。注意宮縮乏力也易造成肩難產。目前已公認巨大兒及妊娠期糖尿病是導致肩難產的高危因素，胎兒體重與肩難產的發生率成正相關。體重2500～4000g時肩難產發生率為0.3％～1.0％，併發症較輕；4000 ～4500g發生率則升高到5％～7％且併發症較重，預後較差。胎兒體重的估計尚無統一的公式，一般根據孕婦宮高、腹圍及胎兒先露程度，再結合超聲測量的胎兒雙頂徑、股骨長、胸圍、腹圍、肩徑等判定。雙頂徑不能單一用於估計胎兒體重，妊娠晚期胎兒體重增加主要依賴於脂肪的堆積和肝糖原存儲，因此雙頂徑增加速度比腹圍增加速度慢；並且受胎頭入盆的影響，BPD測量值多不準確。因此胎兒腹圍較雙頂徑敏感性及準確性高。腹圍≥36 cm，82％的胎兒為巨大兒；腹圍≥38 cm，巨大兒的診斷準確率可達到100％。腹圍≥39 cm，胎兒體重多達到4500g。宮高+腹圍≥140 cm，胎兒體重約≥4000g。當胎頭雙頂徑>10 cm，腹圍>33 cm，股骨長度>8 cm也應高度懷疑巨大兒，在分娩過程中要適當放寬剖宮產指征，在試產過程中要密切觀察產程進展情況。有文獻報道當胎兒胸徑-雙頂徑≥1.4 cm，胸圍-頭圍≥1.6 cm或肩圍-頭圍≥4.8 cm，腹徑-雙頂徑≥2.6 cm時，胎兒體重多≥4500g。

糖尿病孕婦其胎兒體型發育不勻稱，容易造成肩難產。有學者將胎兒腹圍÷3.14和雙頂徑差值大於2.6 cm作為診斷胎兒體型不勻稱的指標，胎兒體型不勻稱胎兒有30％發生肩難產。

雖然巨大兒容易發生肩難產，但有40％～50％的肩難產發生在正常體重胎兒，且90％的巨大兒可經陰分娩，因此不能單純跟據胎兒體重決定分娩方式。目前尚無明確證據證明剖宮產可顯著降低肩難產發病率。分娩是否順利與產力、胎兒大小、體位及骨盆等因素有關，與孕婦身高有一定關係，但並不十分密切，我院曾有5例孕婦身高158～163.cm者，分娩胎兒體重4500g，無肩難產發生，但應密切觀察產程。如估計胎兒體重大於4500g，在試產中產程進展緩慢，則不宜試產過久，應放寬剖宮產指征，避免困難的陰道助產。妊娠期糖尿病及糖尿病合并妊娠者，若估計胎兒體重大於4250g，應選擇剖宮產。也有人建議，糖尿病合并妊娠者，若估計胎兒體重4000g即應剖宮產。ACOG(American College of Obstetricians and Gynecologists)指南則推薦當預計胎兒體重大於5000g時應採取剖宮產，而糖尿病婦女當預計大於4500g時應手術終止。

2 肩難產的處理

由於預測肩難產困難，因此產科醫生及助產人員應熟練掌握肩難產處理方法，隨時做好應對肩難產的準備。一旦發生肩難產時，應盡量縮短從胎頭娩出到胎體娩出的時間，降低肩難產導致的母嬰併發症。出現肩難產時，立即組織多名人員搶救，同時做好搶救新生兒的準備。處理應該按照肩難產的步驟有序進行，考慮從增大骨盆的空間和減小雙肩徑這兩個方面解除嵌頓的胎肩，不可忙亂地按壓宮底及粗暴牽拉胎頭。常用的臨床處理方法如下。

2.1 會陰切開

未行側切者立即會陰切開，若已有切口可會陰切口擴大。肩難產並不是會陰軟組織阻礙分娩，但是盆底軟組織較緊，胎兒過大時，有必要行會陰側切或擴大已切開的會陰切口，為操作手法提供足夠大空間。若經產婦會陰軟組織較松，也可直接進行手法處理。

2.2 McRobert法

又稱屈大腿法，簡稱Mc法。將孕婦大腿向上向外彎曲並盡量貼近腹部，此法並不能增加骨盆的尺寸，但可使骶椎和腰椎之間的彎曲弧度減小，骨盆出口平面和產程軸垂直，恥骨聯合上移，減少骨盆的傾斜度。Mc法因操作簡單，無併發症且有效性高，是處理肩難產的首選方法。部分肩難產患者經此方法可順利娩出胎兒。

2.3 壓前肩法

孕婦屈大腿後，助手在產婦恥骨聯合上方觸到胎兒前肩後，在胎肩處加壓30～60s，此法可使胎兒雙肩周徑縮小。同時接產者向下、向後緩慢牽引抬頭，協助嵌頓的前肩入盆並娩出。我院處理的多數肩難產患者經屈大腿聯合壓前肩法可順利娩出胎兒。

2.4 牽拉後肩法

首先明確胎背的朝向，胎兒背部在母體右側用右手，胎背在母體左側用左手。胎臂多數屈曲橫過胸部。術者手順著骶凹進入陰道，順著胎兒後臂到胎兒肘前窩後食指和中指在肘前窩加壓使前臂順著胸部屈曲，然後握住胎兒的手，以洗臉樣動作輕柔拉出後臂，後臂娩出後，輕柔的牽引胎頭即可解決肩難產。當陰道過緊時手無法進入或者胎兒手臂伸直，行此法較為困難。若不能觸及胎兒手睨，不可強行牽拉，否則可造成肱骨骨折。

2.5 旋肩法

也稱Woods法，術者手沿著骶凹進入陰道，食指和中指放在胎兒後肩的前方，向胎背側用力，旋轉180°後後肩變為前肩。反向woods法又稱Rubin法：術者兩指放在胎後肩後面，向胎腹側用力，旋轉180°。Woods法使肩膀外展，肩徑增寬，適合骨盆前後徑相對狹窄而骨盆橫徑較寬的患者，Rubin法則使肩膀內收，縮短肩徑。Rubin法多在Mc法失敗後使用，幫助雙肩徑轉到骨盆斜徑上後進一步採取Woods手法。Woods法需會陰切口較大，因此Woods法用於經Mc法、Rubin法失敗的產婦。但也有研究顯示Rubin手法和Woods旋轉手法的使用與新生兒的高產傷率顯著相關。

2.6 Gasbin法

又稱手膝位或四足體位。當採用以上手法無效時，助患者轉身後雙手、雙膝著力，跪在產床上，利用胎兒的重力協助胎後肩通過骶骨岬，此時骨盆前後徑增加。此體位聯合Woods法或Rubin法操作簡單易行。但是保護會陰比較難操作。

處理肩難產手法的順序很重要，估計胎兒體重

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