難得一遇！化療期間被狗咬傷，能接種狂犬疫苗嗎？

腫瘤患者應如何合理接種流感疫苗？

文：河南省腫瘤醫院藥劑科 楊微

來源：醫學界腫瘤頻道

近日，筆者在討論群里遇到這樣一個病例：

此病例難得一遇，卻也引發了筆者的幾點思考。

首先，接受AC-T方案化療的乳腺癌患者能接種狂犬疫苗嗎？

查閱相關文獻小葯給出以下建議僅供參考。首先要明確是否需要接種狂犬疫苗，一定要經過專科醫生的診治。

1. 化療對狂犬疫苗的影響：

目前常用的狂犬疫苗為Vero純化疫苗，在其說明書中明確提出皮質類固醇或免疫抑制劑會干擾抗體產生，導致免疫接種失敗。AC-T方案中包括環磷醯胺，而環磷醯胺為烷化劑，屬於免疫抑制劑中的一種，主要影響T細胞，因此可能會對患者的免疫效果產生影響。

2. 可能受益的接種方法：

狂犬疫苗的接種方法有兩種，即「5劑」和「2-1-1」，前者為全程共注射5劑的接種方式，也有文獻報道「5劑」給藥方式其不良反應發生率較低；而「2-1-1」是指首劑加倍，即第一次接種注射2劑，推薦對於老年人或接受免疫抑制劑治療的患者等給予首劑加倍劑量。因此，推測接受AC-T方案化療的患者可能更適合「2-1-1」的免疫程序。

3. 接種後對不良反應（ADR）的監護

化療的患者接種疫苗時，由於腫瘤、化療等因素的影響導致其ADR發生率要高於普通人群。狂犬疫苗的ADR主要表現為單純發熱（81.1%），其次為皮疹、注射部位紅腫疼痛等。「5劑」免疫程序ADR多發生在前三針，而採用「2-1-1」方式時，ADR多見於第一針次，因此可以參照上述的規律，對於接種後患者進行嚴密的監護和及時的對症處理。

說完狂犬疫苗，接下來我們再聊聊流感疫苗

每年秋冬季都是流感的高發季節，與健康人群相比，腫瘤患者感染流感病毒後，更易發生呼吸系統的感染，加之細菌或真菌的推波助瀾，使腫瘤患者因流感導致的住院率比健康人群高3～5倍，而死亡率也高達9%。

疫苗作為防控流感的最有效途徑，推薦對於無禁忌症的腫瘤患者應接種流感疫苗加以預防。

雖然有這樣的推薦，但有些腫瘤患者尤其是正在接受治療的患者，對於流感疫苗仍心存顧慮，那麼接下來將詳細闡述腫瘤患者應如何合理接種流感疫苗。

1.流感疫苗種類的選擇

目前常用的流感疫苗大致可分成兩類：即滅活疫苗和減毒活疫苗。

兩者區別在於滅活疫苗是使病毒完全喪失活性，從而得到被殺死的病原微生物，進而製成滅活疫苗，簡單一點說就是一種被殺死的病毒；而減毒活疫苗是雖無致病性，但仍保留其繁衍能力和免疫原性，接種人體後類似一次輕型的人工自然的感染過程，從而引起與疾病類似的免疫反應。

製備方法不同，適應人群亦不同。

滅活疫苗適應年齡為＞6個月的健康人群、妊娠期婦女、慢性病患者，特彆強調的是，推薦腫瘤患者接種滅活流感疫苗；

而目前市面有一種鼻噴劑減毒活疫苗（LAIV），只適用於2～49歲健康人群。

2. 腫瘤患者的免疫特點

正常的免疫應答反應依賴於完整的免疫系統，一旦抗原暴露後，體內就會產生抗體和T細胞反應。

通常認為腫瘤患者由於疾病本身或化療、放療的影響，常處於免疫抑制狀態，因此對流感疫苗的血清反應能力是下降的，具體的機制尚不明確，尤其是針對實體瘤患者。但臨床研究數據結果卻出乎意料，HIV患者、腫瘤患者及移植病人在接種流感疫苗後，其流感相關性疾病的發生率低於安慰劑組和未注射疫苗組。

同樣一項在41例肺癌患者中的研究數據表明，肺癌病人對三價滅活疫苗的血清反應率達到了78%，這一結果與健康人群是相似的。因此，腫瘤患者接種流感疫苗後可以獲得滿意的免疫效果。

需要特殊強調的兩種情況：

（1）接受靶向治療患者。應用多激酶抑制劑治療的病人，其免疫應答反應優於其他治療方法。例如口服索拉非尼治療患者，和健康人群一樣接種一次流感疫苗即可獲得較好的免疫效果。

（2）應用含利妥昔單抗方案化療的患者。雖然研究證實化療初治和化療進行中的患者，對於流感疫苗的免疫應答低於健康人群，但是仍然能達到血清反應的界定值，但對於接受利妥昔單抗（美羅華）治療的患者卻是特例，原因在於含有利妥昔單抗的化療方案會造成人體持續性的正常B細胞耗竭，因此對於這類患者不適合接種疫苗，而需要更換其他的預防措施。

3.預防接種時間

推薦流感疫苗接種時間應在治療中期，即於化療結束後2周，或者下一周期化療前。

有報道認為，接種時間點與化療時間間隔越長越好。一項在血液系統腫瘤患者中研究數據很好的解釋這一原因，即接種疫苗後血清反應最佳時間點是在下一周期治療前，即體內的白細胞計數恢復至正常。

4.接種的劑量和方式

通常流感疫苗每年接種一次即可，如果腫瘤患者擔心免疫效果不佳，可通過以下3種方式加強免疫效果：

合用疫苗佐劑、增加單次注射劑量以及加用第二次免疫。

關於注射方式，研究認為半量皮下注射與全量肌肉注射的療效是相當的。

5. 腫瘤患者對疫苗的耐受性

健康人群接種流感疫苗的不良反應（ADR）較輕，最常見的ADR是注射部位疼痛、紅腫、壓痛或腫脹，不常見的ADR是低熱、噁心，所有癥狀一般會持續1～2天，之後可自行緩解。而接受化療的腫瘤患者在注射流感疫苗後，其不適癥狀的發生率會高於健康人群，但仍在可耐受的範圍內。

參考文獻：

Vaccination for seasonal influenza in patients with cancer: recommendations of the Italian Society of Medical Oncology （AIOM）

投稿請發郵件至yangxinyuan@yxj.org.cn

投稿類型：腫瘤科臨床經驗，知識總結，醫學科普，行醫感悟等。

編輯微信：y646887231