c-MET基因突變和靶向治療
一、c-MET基因的突變形式
c-MET原癌基因存在於人類7號染色體的長臂，蛋白產物是c-MET酪氨酸激酶受體，c-MET基因在胚胎期和成人期均有表達。C-MET的配體是肝細胞生長因子（HGF），是由間質細胞分泌，HGF和c-MET的結合能夠促進細胞的增殖、遷移、分化和形態改變。HGF/c-MET信號通路受到複雜的、高度的調節，在細胞增殖、分化和運動扮演重要作用，HGF/c-MET信號通路的異常主要有以下三種機制：
1、在基因層面包括基因重排、激活突變和基因擴增；
2、轉錄上調導致的c-MET蛋白的過表達；
3、通過配體依賴的自分泌或旁分泌機制使得c-MET蛋白持續激活；
c-MET基因突變、MET和HGF過表達都可導致非小細胞肺癌的EGFR-TKI的耐葯，我們來看看一篇綜述里統計的NSCLC中c-MET基因的突變情況。
註：不同的研究使用的檢測方法不同，統計突變頻率存在一定差異。
圖1：不同研究文獻統計出的c-MET的突變形式、頻率
通過上圖，我們可以看出不同文獻檢測出的c-MET基因突變的頻率差異還是較大的，這可能與使用的檢測方法，研究者的主觀態度等影響的（如DNA擴增幾倍算是擴增？免疫組化結果怎麼判讀算是陽性？），詳細可見參考文獻3，進行詳細閱讀。但大體趨勢是肺腺癌里c-MET的基因突變較為高一些，c-MET蛋白過量表達的頻率高一些。C-MET基因擴增和14號外顯子跳躍式突變頻率並不是特別高，後者的頻率在3%左右,但是MET基因14外顯子跳躍突變在肺肉瘤樣癌的突變頻率高達22%。這也提出一個問題，除了14號外顯子跳躍式突變這種比較明確的基因突變外，c-MET基因擴增和蛋白過表達的檢測結果是否可以準確指導靶向用藥？陰性的患者就不能去嘗試靶向藥物了，陽性的患者就一定有效嗎？我想檢測結果只能參考，而不能絕對。
圖2：HGF和c-MET基因的突變形式和頻率
圖2是另一個總結，即HFG和c-MET基因的突變形式，HGF蛋白過表達頻率為41.2%，c-MET蛋白過表達頻率為33.6%，c-MET基因擴增9.8-20.0%，c-MET突變的頻率為0.8-4.0%。
二、c-MET基因在不同腫瘤類型的突變情況
c-MET和它的配體HGF在不同的癌種都有異常的過表達，突變和DNA水平的擴增，我們看一篇2016年新發表文獻對不同癌種中HGF、c-MET基因異常的統計情況。
圖3是HGF蛋白的在不同癌種的陽性表達情況，Rilotumumab、Ficlatuzumab、Onartuzumab幾種蛋白藥物是針對HGF的，目前處於臨床的不同階段。
圖3：HFG（與c-MET受體蛋白的配體）在不同癌種表達的情況
需要注意的是阻斷c-MET靶點，不只是要對c-MET進行攻擊，對其配體HGF也是可以的，而且我們後面會看到，對著HGF也是有靶向藥物。
下面我們來看一下c-MET在不同癌種的表達、突變情況，大家注意一下相應的頻率，也就可以對應是否有必要去做相應的檢測。
註：FISH檢測，MET/CEP7＞2，或大於10%的癌細胞MET的拷貝數大於20，不同研究文獻樣本數和檢測技術不同，突變頻率有差異。
圖4：c-MET在不同的腫瘤類型的突變形式和相應的頻率
上面的c-MET的突變形式有3種，分別是蛋白水平的高表達，DNA水平的擴增，還有是DNA水平的序列改變——基因突變，我們綜合了最新文獻報道的不同癌種的突變的頻率，供大家參考。對於大家比較關心的肺癌，可以看出來耐葯前和EGFR-TKI耐葯後，c-MET的擴增是不同的。而且不同癌種都有c-MET的突變，是否都可以使用c-MET的靶向藥物呢，我們後面看看相應的藥物情況。
三、c-MET突變的檢測方式
c-MET基因突變形式有基因突變、蛋白高表達、和基因擴增。相應的檢測方法有熒光定量PCR，原位免疫熒光雜交（FISH），和免疫組化（IHC）。前面兩者特異性好，而IHC的靈敏度高。
c-MET基因突變的頻率不高，2015年ASCO報道的概率是3%，最常見的是14外顯子跳躍式突變。基因突變的檢測方法是用基因測序方法較好，準確度較高，還可檢測出潛在的其他突變位點。直接測序法無法檢測出c-MET拷貝數目的變化，不能篩選出所有適合c-MET治療的人群。
RT-PCR和FISH可以用於檢測基因擴增，RT-PCR檢測速度快，但是對DNA片段質量要求高，很多石蠟標本里DNA降解了，出現假陰性結果。FISH評估陽性的標準是MET/CEP7的比值，以及每一個細胞的基因拷貝數量及其陽性細胞所佔的比例。
蛋白過表達可以使用IHC檢測，依據兩種條件判斷是否為陽性。
1、H-評分，根據樣本染色強度（0-4）和陽性腫瘤細胞所佔細胞總數的比例（0-100%），只要H-評分大於200則為陽性。
2、將腫瘤細胞分為MET高表達和低表達兩類，3+（≥50%的腫瘤細胞呈強陽性），2+（≥50%腫瘤細胞呈陽性/弱陽性且＜50%腫瘤細胞呈強陽性），1+（≥50%的腫瘤細胞呈弱陽性且陽性細胞數＜50%），0（無染色或任何強度的腫瘤細胞數均＜50%），2+或3+被定義為高表達。IHC檢測c-MET的有效性可能較FISH法能更敏感地篩選出合適靶向治療的人。
最近的一項研究表明檢測c-MET蛋白表達和基因擴增，均和MET蛋白磷酸化沒有顯著相關性，IHC檢測的是c-MET總蛋白的表達量，而MET蛋白只有在被異常激活後才會在腫瘤增殖發揮作用，因此通過IHC分析MET蛋白的磷酸化狀態更有指導意義。但是這個對於大多數檢測機構都是更加難的事情。
四、c-MET的靶點藥物
對於c-MET的靶向藥物，大家並不陌生，克唑替尼、卡博替尼、INC280等，這裡我們把目前正在進行臨床試驗的靶向藥物、它們的靶點以及相應的介紹系統地梳理一遍。
圖5：c-MET信號通路的靶向藥物
這些c-MET靶點的多激酶抑制劑副作用非常相似，常見的有疲勞、皮疹和胃腸道不良反應、便秘、噁心和嘔吐等。其中卡博替尼有報道引起高血壓、粘膜炎。克唑替尼報道有引起視覺障礙、水腫等。Tivantinib因為導致間質性肺炎而導致了停葯和終止臨床試驗。這些常見的副作用是值得注意的。
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參考文獻：
1、梁紅格，王孟昭，中國肺癌雜誌，2015年12月第18卷第12期。
2、蔣濤 周彩存，中國肺癌雜誌，2015年4月第18卷第4期。
3、Translational lung cancer research, Vol 4, No 3 June 2015.
4、Expert Opin Ther Targets. 2015 May;19(5):663-74.
5、J Cancer. 2016 Mar 20:7(6):633-49.
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