從「傷寒論」中學習辨證施治的奧秘！

小編導讀

《傷寒論》，一部闡述外感病治療規律的專著，古代漢醫的經典著作之一，裡面有不少內容是關於辨證施治的。《傷寒論》的突出成就之一就是確立了六經辨證體系。運用四診八綱，對傷寒各階段的辨脈、審證、論治、立方、用藥規律等，以條文的形式作了較全面的闡述。今天，就一起來看看《傷寒論》中關於辨證施治的奧秘！

《傷寒論》以六經分病為綱領進行辨證施治。除了病因、病種等基本理論以外，還要明確內外因相結合的問題，「八綱」辨證與「八法」施治的關係。

一、《傷寒論》重六氣的變化而不重六淫的致病

六經的理論是以六氣為基礎的，體內六氣的變化，也就是六經病理的根本所在。這種變化主要通過自然界六淫之氣和身體內六經之氣的互相作用而產生。自然界中的風、寒、暑、濕、燥、火六淫為致病的條件，人體內太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經為發病的根據。因此，六淫之氣侵入人體後，必然不是它原來的單純屬性，至少也不能是它原來的全部屬性，其一切變化應視傷於何經，即與何經之氣共同合化。

六經分病有3種意義，即疾病區域的劃分、疾病發展的階段和疾病性質的確定。此三者之中，最重要的是疾病性質的確定。然確定疾病的性質，唯一的方法就是認識邪正二氣的合化，以六氣的屬性來劃分和論述。據此，我們可以說，論六淫是專指致病的外因而論六氣則是泛指發病的機理。

自然界氣候的變化，一般規律是以寒熱二氣分居南北，從我國所處的地域來看，南熱為上，北寒為下，以風氣流通其間，貫穿於六氣之內。因此，風氣正常，則其他氣候亦正常；風氣反常，則其他氣候亦反常。古人的「四時八風」之說，就是按季節風向論述這個道理的。同時，風氣也有太過和不及之變，反常的風向和太過、不及等，都是致成六淫的原因，所以說「風為百病之始」（《素問·骨空論》），「風為百病之長」（《素問·風論》）。風中夾寒，就叫「風寒」；風中夾熱，就叫「風熱」；若風中兼見燥、濕、火諸氣，則又往往以風字冠於其首，而說明其性質。那麼，《傷寒論》中既以中風、傷寒為病種（證種，又在前邊提到風溫），可見此即有風寒、風熱（無論新感或引動伏邪）所致之病。若其風不偏寒熱，則為中風。由此可見，《傷寒論》雖以風、寒二邪為主要病因，但在辨證即證候表現上，則是以風、寒、溫熱為其眼目而分型的。

這種分型方法，也有人稱為「三綱鼎立」之法。不過因風為陽邪，易於化熱，且寒閉陽郁，亦易化熱，所以溫熱之證，散見於六經之中。至於燥、濕、火三氣，亦均見於六經病理變化之中。所以《傷寒論》里以風、寒二邪為主要病因，實際卻是結合六經，統講六氣為病的。據此，我們可作如下的理解。

1.中風

風為陽邪，其性疏泄，風動則傷人。風邪為病，初入太陽必與衛氣相加，使太陽之氣從開太過，而榮陰守護、調節之力不及，成為衛強榮弱而表虛有汗之證。若結合溫熱，則其性蒸灼，使衛陽盛極，榮陰大傷，遂成為衛亢榮損而身發高熱之證。若風邪傳經內逆，入於陽明則化為燥熱，入於少陽則化為風火，入於太陰則為風濕，入於少陰則化熱，入於厥陰則上火之氣更甚，這是一般規律。然風陽化燥是其特性，結合溫熱則更明顯，且傷陰為甚。

2.傷寒

寒為陰邪，其性凝斂，多隨風傷人。寒邪為病，初入太陽，必與榮氣相加，使太陽之氣從開不及，從而衛陽的溫煦、透發之力必不足，成為衛閉榮郁而表實無汗之證。若冬時受寒，人體陽氣怫鬱，守護於里，至春轉盛，化熱外達，就成為伏氣溫病。若寒邪化熱內逆，入於陽明反可化為燥熱或為濕熱，入於少陽其火為郁，入於太陰寒濕相加，入於少陰則化寒，入於厥陰則下寒之氣亦重，這又是一般規律。而陰寒化濕是其特性，入於陰經則更明顯，且傷陽為甚。

至於溫病，則更火熱氣盛，必劫液耗陰，茲不贅述。總之，《傷寒論》雖以風、寒二邪為病因，但在傷人之後，根據六經特點，即可見風、寒、熱、濕、燥、火六氣的變化，我們可因證識病，進行施治。所以說《傷寒論》是重（體內）六氣的變化，而不重（外界）六淫的致病。上述僅是一般規律，而不是特殊規律，更不是絕對規律，臨證當舉一反三。

二、《傷寒論》辨證施治與八綱、八法的關係

八綱是辨證綱領，包括陰陽、表裡、寒熱、虛實；八法是施治綱領，包括汗、吐、下、和、溫、清、補、消。

1.八綱

八綱中的陰陽二綱有兩種含義，一為其他六綱的總綱，也就是一切證候的總的分類；一為具體反映人體真陰、真陽的變化情況，因而也就有陰虛、陽虛和亡陰、亡陽等內容。表裡二綱是講病位，寒熱二綱是講病性，虛實二綱是講病勢，合起來就構成了八綱辨證。從《傷寒論》的六經分病來看，三陰三陽構成了陰陽總綱；而病入少陰，寒化則陽虛，熱化則陰虛，甚至則見亡陰、亡陽之變。在表裡上，廣義來講，三陽為表主外，三陰為里主內，但具體到陽經來說，即太陽為表，陽明為里，少陽為半表半里。三陰之表裡，可隨三陽劃分，不過少陰更主於全身陰陽氣血，其神機出入無所不至，心神水火，又無所不涉，因此即有上述陰陽虛亡之證。在寒熱上，大體是三陽病多熱化，三陰病多寒化；但六經又各有寒熱，不可一概而論。在虛實上，一般也是三陽主邪實，三陰主正虛；當然六經亦各有虛實。總之，《傷寒論》的六經分病，實際已完全包括八綱辨證，反過來，用八綱辨證指導人們認識六經分病，又是不可缺少的一環。

然而，用八綱辨證解釋六經病理，在反映病的性質上存在缺欠上述陰陽虛亡之證。病的性質就是精、血、津液的存亡、盛衰和瘀阻、流通情況。但在六經分病之中，各經皆可有不同程度的變化，非獨少陰一經為然。如太陽中風和傷寒，陽明腑實和發黃，少陽、太陰及厥陰的寒熱變化等等都與病的性質有關，所以八綱應加辨別病質一項。一句話，就是應該加上「燥濕」二綱，這樣才較全面，對六經分病的辨證，才可準確無誤。若果如此，我們對八綱的稱謂，就可叫作「二總八綱」。二總就是陰陽，八綱即為表裡、虛實、寒熱、燥濕。那麼，對六經為病的病位、病勢、病性、病質，即可一覽無遺。

最後，表、實、熱、燥為陽，里、虛、寒、濕為陰，又歸納出陰陽兩個總綱，以統率其他八綱，並可做出真陰、真陽是否虛衰、亡竭的判斷。

2.八法

八法中的汗法，用於病位在表，即太陽皮毛，目的是使邪從外解。

汗法有辛涼、辛溫之分，在《傷寒論》中，除風寒化熱、邪乘胸肺之證外，一般皆用辛溫，即《素問·六元正紀大論》所說的「發表不遠熱」之義。如有汗表虛，用桂枝湯解肌以發汗；無汗表實，用麻黃湯開腠以發汗。此二方為汗法的代表方，他如大小青龍、桂枝加葛根和葛根湯等，亦屬此類。但無論何方，皆是隨太陽經氣從開外出之機，以解散體表和胸肺的無形病邪。

吐法，用於胸中及上脘之病，為有形病物，如痰食等結聚，目的是使邪從上越而去，如瓜蒂散即是。此亦是從太陽之開，驅邪上升、外出之法。

下法，用於病在里，重點在陽明腸胃，也有結胸或太陽腑病蓄血等證，亦皆為有形病物，如燥屎、水熱及瘀血等結聚。除溫下寒實的白散方外，他如三承氣湯、大陷胸湯和抵當湯等，此皆為寒下熱實之劑，亦是《素問·六元正紀大論》所說的「攻里不遠寒」之義，皆是通過便泄而愈，所以又必從陽明之闔而施。

和法，是調和疏解之法，用於病在半表半里即少陽之分，外不能汗，內不能下，故必用和解之法，以疏通表裡，協調上下，使氣液流暢，病即能愈。此法代表方是小柴胡湯，其他兼病可隨證加減。另外，像黃連湯、乾薑黃芩黃連人蔘湯等亦屬此法。總為根據少陽為樞之機，以調和膽胃，疏理三焦，或溝通上下。

溫法，針對陰盛陽虛、病從寒化而用，一般可分溫中散寒和回陽救逆兩種，前者如理中湯，後者如四逆湯，主要用於太、少二陰為病。

清法，針對陽盛陰虛、病從熱化而用，一般可分為清熱生津和清熱養陰兩種，前者如白虎和白虎加人蔘湯，後者如黃連阿膠湯。

消、補二法，論中較少涉及，五瀉心湯的消痞散結、五苓散的化氣行水等可屬於消法。各種方劑里凡加入益氣、養陰、扶陽、補血及生津之品，即可算作補法。外感病很少純虛之證，因而扶正必須驅邪，驅邪又必須兼顧其虛。

最後，我們可以認為，《傷寒論》的辨證施治是不能離開八綱八法的，而且六經分病，實際已是八綱八法的始祖和典範。

新媒體編輯：王丹

版權聲明：本文選自《張斌教授醫論醫案集：氣化學說的理論與實踐》（中國中醫藥出版社出版，韓世明，麻春傑主編），最終解釋權歸原作者所有。由悅讀中醫（微信號ydzhongyi）推薦發表，封面圖片源於網路。未經授權，請勿轉載！

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