醫院檢查到底難在哪？以檢養醫問題突出

健康 10-27

醫院檢查到底難在哪？以檢養醫問題突出

10月起，京津冀132家醫療機構對首批27項臨床檢驗結果實施互認。這被業內認為是醫學檢驗、影像檢查結果互認（以下統稱為「醫檢互認」）的「再破冰」。

早在10年前，原國家衛生部就發布通知力推醫檢互認；廣東也在2013年部分機構和項目的檢查結果互認。然而，廣東這方面工作一直被認為「推進緩慢」，部分醫院出於經濟和專業的考慮在一定程度上進行「軟抵制」，大眾對「重複檢查」的抱怨聲仍不絕於耳。

醫檢互認到底難在哪？十年後的「再破冰」能否帶來新變化？

醫院為何熱情不高？

2013年2月，當時的廣東省衛生廳（現為廣東省衛計委）發出通知稱，3月1日起全省三級醫療保健機構及部分醫學檢驗所實施醫學檢驗、影像檢查結果互認，納入互認範圍的醫療結構全省共有117家。三年多過去了，醫療機構的熱情度並不高。為什麼？

「不可否認，檢查項目仍是醫院的一部分經濟支撐。」吳本權進一步解釋，「國家為了控制藥品的使用，對葯佔比有嚴格規定；隨著醫院藥品零加成的實現，財政補貼又不足以維持公立醫院發展，醫檢項目對醫院的經濟收入和對葯佔比都有重要影響。這就導致了醫院方面一定程度上的「軟抵制」。

醫生們還擔心，醫院間由於技術水平差異，影響檢驗結果。「理論上說，三級醫療機構質量標準接近，但不同醫院的優勢學科不同，設備和儀器可能也不同。比如，一些肺部影像結果需要在電腦中後處理包括三維和四維重建和進行追蹤對比。如果病人僅帶來列印的膠片，其信息量有限，不再次檢查對肺部結節的良惡性甄別有時是困難的。」吳本權說。

另外，檢驗水平和「人」的因素也息息相關。在沒有醫學檢驗專業前，很多醫院的檢驗人員都是從護士，或者其他崗位上轉過來。1984年，經教育部批准，醫學檢驗本科專業才逐漸建立起來。因此，如今各醫院檢驗科人員素質參差不齊。「三甲醫院相對好一些，甚至有博士、碩士學歷的檢驗人員。但在有的醫院，人員素質相對難保證。這樣的結果，就難以互認了。」

典型的案例還有乳腺癌的超聲檢查。中大腫瘤醫院超聲科主任李安華教授說，就乳腺疾病篩查而言，超聲檢查的掃描質量影響了乳腺篩查結果，閱片醫生是否有經驗也直接決定了能否準確判斷。對於乳腺癌這樣的疾病，早發現早治療效果又完全不同。

重複檢查有時確有必要

京津冀醫檢互認的消息很快在網上議論開了。不少網友認為，這是「省錢、省事、省時的惠民政策」，方便了病患，減輕了經濟負擔。

「『醫檢互認』的意義遠不止於此。」中山大學附屬第三醫院醫務科科長吳本權說，這一措施可實現不同醫療機構之間的資源共享，改進病人就診流程，和百姓關注的看病難和看病貴的難題，對推進醫改有深遠意義。

近十年來，從中央到各地相關部門都先後推行過這一政策，但大眾對「重複檢查」的抱怨聲仍不絕於耳。

「確實，我們醫院有四五百個檢查項目，但是京津冀只啟動了27個試點項目。有些項目要實施互認是很難的。」能否互認要視情況而定。

「對於普通的體檢項目，如乙肝兩對半、肝功能、腎功能等，這些相對穩定的項目，醫院間進行互認不成問題；一些醫學影像檢查結果，如腸鏡、胃鏡，短期內無需重複做。」更多醫學檢驗結果變化特別快。

舉例，一位有胸悶病史的病人，白天不舒服到醫院檢查，顯示肌鈣蛋白正常。晚上病症加劇再來看診，醫生需要再次檢查肌鈣蛋白才能明確是否有心梗。「因為急性心梗發生時，肌鈣蛋白才會迅速升高，患者白天的結果正常，不意味著晚上病症加劇後不會發生心梗。」

很多醫生有這個觀點：

疾病是動態發展的，多次檢查對疾病診斷很可能有重要意義。吳本權曾為一位31歲的女性病人做CT，原檢查顯示右肺陰影大小約5毫米左右，一個月後再次CT檢查卻發現原陰影擴大到8毫米，及時手術做病理檢查確診其為早期肺腺癌。如果沒有複查後果是嚴重的。

「所以某些可疑的肺部結節的動態隨訪是必要的，通過反覆檢查能確立是否惡性傾向，及早干預。有的病人儘管在院外做了CT，但沒有增強和圖像重建，對肺部病變的性質難以確認，這時也需要再次CT檢查。」真正不必要的重複檢查其實並不多，有時出於疾病診斷治療的需要，許多檢查都是合理的。

醫檢互認之路在何方？

「要打破醫院的『軟抵制』，必須掃除制度上的障礙。」「破除以葯補醫後，以檢養醫的問題會更突出，醫療服務價格的調整更迫切。未來應該進一步理順醫療服務價格，讓醫生完全根據病情需要提供高質量的診療服務。」

對此，常年關注醫改的業界人士廖新波多次為醫生勞動價值鼓呼：「只有在醫生勞動價值得到科學體現的情況下，醫生判斷患者是否需要重新檢驗或檢查時，才能完全取決於經驗與水平，而不與任何經濟收益、任何考核指標掛鉤，因為他們不需要從重複檢查中獲得半毛錢利益。」

此外，成立區域化的檢驗中心也是一條出路。

「如今，醫學檢驗較為匱乏的是基層醫院。要推進醫改，實現分級診療，關鍵是要促進醫療資源下沉。一方面，實力雄厚的醫院可以成立區域性的檢驗中心，為片區醫療機構提供服務；另一方面可引進社會資本進駐檢驗機構，建立獨立的影像和超聲中心等，服務於日益擴大的、醫院難以承擔的醫療市場。」目前，廣東正在發展的第三方檢驗平台，如金域、達安和華大等檢驗中心已與醫院進行合作，涉及臨床、科研等方方面面。

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