多年高血壓，另有隱情？

健康 10-28

與高血壓鬥爭12年，結果卻不盡人意。詭異的高血壓，究竟禍起何方？

病史

58歲男性，因「間斷頭暈、頭脹痛感12年，再發半月」於2013年10月13日入院。

既往史

患者12年前因「頭暈、頭脹痛感」就診於當地醫院，測血壓170/110 mmHg，未予規律治療。偶於活動後及情緒激動後出現上述癥狀，血壓最高180/120 mmHg。11年前開始規律服用復方鹽酸阿米洛利1片Qd+富馬酸比索洛爾5 mg Qd，血壓控制在110～130/80 mmHg左右。2年前曾換用厄貝沙坦150 mg Qn+富馬酸比索洛爾5 mg Qd，血壓控制不佳，波動於170～180/90 mmHg左右。換回原方案後血壓控制可，波動在140～150/80 mmHg左右。近半月自覺頭暈、頭脹痛，眼皮發沉感，頭痛為持續性及搏動性交替，自行加用厄貝沙坦150 mg Qn，目前血壓晨起160～170/100 mmHg，服藥後140～150/93～95 mmHg，睡前170～180/99～106 mmHg。現為控制血壓收入我院。

既往患冠心病，不穩定型心絞痛，2年前於我院行冠脈造影及經皮冠狀動脈介入（PCI）術，於右冠狀動脈（RCA）遠段至後側支置入1枚支架。入院期間曾行腹部CT示右側腎上腺直徑約12mm×17 mm小結節，血鉀3.5～3.8 mmol/L。當時因血壓控制可，考慮為無功能性結節，未予重視。PCI術後予雙聯抗凝治療，後出現四肢紅疹伴瘙癢。考慮葯疹，常規抗過敏治療效果不佳後長期應用口服醋酸潑尼松治療，起始15 mg Bid，之後減量至5 mg Qd。1年前停用氯吡格雷，1月余前停用阿司匹林，停用阿司匹林後激素減為2.5 mg口服10天。20天前停用激素，目前患者全身未見皮疹。患者應用激素期間血壓控制在150/90 mmHg左右。

個人史及家族史

患者存在長期大量吸煙史，已戒10年。母親及1妹妹患高血壓病。

體格檢查

體溫36.9℃，脈搏89次/分，呼吸18次/分，血壓190/120 mmHg。神清語利，查體合作。肺部聽診未聞及乾濕性啰音及胸膜摩擦音；心界不大，心音可，心率89次/分，心律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音。腹部查體陰性。雙下肢不腫，足背動脈搏動正常。

實驗室檢查

血、便常規未見異常。

尿常規：酸鹼度（pH）6.0，尿蛋白（PRO）0.3g/L，尿紅細胞（RBC）4.4/HP。

血生化：血鉀2.8 mmol/L。

輔助檢查

心電圖

心電圖表現正常。

胸片

正側位未見異常。

超聲心動圖

主動脈瓣鈣化伴關閉不全（輕），主動脈竇及升主動脈擴張，左室舒張功能減低，左室射血分數（LVEF）65%。

腹部B超

右腎上腺實性結節（1.3 cm×1.3 cm），腎上腺腺瘤可能性大。

診療經過

入院後曾予維拉帕米240 mg Qd、美托洛爾5 mg Qd、厄貝沙坦150 mg Qn聯合降壓及氯化鉀緩釋片1.5g Bid補鉀治療，血壓仍波動在160/100 mmHg左右。換用螺內酯20 mg Tid，比索洛爾7.5 mg Qd，硝苯地平控釋片30 mg Bid三聯治療方案，血壓維持在130/85 mmHg左右。入院後查：

血皮質醇節律、促腎上腺皮質激素（ACTH）及尿3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸（VMA）檢查結果正常。

血清腎素及醛固酮實驗（隨機立位血）：血清腎素活性（PRA）0.01 ng/（ml·h），血管緊張素II（AII）38 pg/ml，血漿醛固酮（ALD）322 pg/ml。血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR）為3220。