生殖醫學研究進展

自1978年第1例試管嬰兒誕生至今，>技術(assisted reproductivetechniques,ART)已成為不孕症治療的主要基石。隨著技術的不斷進步，>-胚胎移植（invitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）的成功率穩步提高；同時生殖遺傳學的進展使植入前遺傳學篩查（preimplantationgenetic screening,PGS）成為切實可行的手段；生殖生物學新方法的不斷研發，包括卵母細胞及胚胎玻璃化凍存，卵母細胞體外成熟以及卵巢活檢、凍存和移植技術的優化，為腫瘤以及卵巢早衰患者提供了生育機會。然而女性生殖力的保存比男性複雜得多，需要更多侵入性操作，全球醫生都在試圖挑戰這一領域的醫學難題，生殖力保存和保護成為近年來的研究熱點，相關生殖倫理學也成為重要議題。不孕症診斷和治療乃至IVF-ET技術日益規範，全球範圍內活產率正逐步上升並保持高水平穩定，不同研究從不同角度關注ART的細節和相關風險規避。本文梳理生殖醫學相關研究動態和進展，旨在為臨床研究提供參考。

常規輔助生殖技術

常規ART的「大數據」涉及總體趨勢與結局、圍產結局、醫療成本和後代狀況等。

1. 輔助生殖技術總體趨勢

自1997年起，《人類生殖》（Hum Reprod）每年公布歐洲ART數據報告，今年是第15次公布2011年的數據報告[1]。儘管提供基礎數據的國家數量有浮動，但輔助生殖總體例數保持持續增長；2011年妊娠率相比2010年略微下降，多胚胎（≥3胎）移植例數和多胎分娩率下降。

《生育與不孕》（Fertil Steril）也公布了美國ART數據報告，分析1995―2010年ART應用趨勢、相應結局及民眾需求[2]。隨著ART技術的發展和多胎妊娠不良結局的出現，移植胚胎數也逐漸從多個減少為1～2個；另一個較大的改變是尋求ART不孕原因，輸卵管因素逐漸減少（16%降至7%），卵巢儲備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）因素逐漸增多（7%升至15%）。藉助ART懷孕的相關因素中，產次和年齡是強預測因素，35～39歲初產婦藉助ART懷孕的比例是22～29歲經產婦的21倍；另外高教育水平，輸卵管手術史和目前存在生育問題也與之相關。

2. 胚胎植入前遺傳學診斷

來自美國2011―2012年的ART監測數據，關於胚胎植入前遺傳學診斷（preimplantation genetic diagnosis, PGD）對IVF周期影響的回顧性隊列研究顯示，對於＜35歲的女性，PGD並不增加臨床妊娠率和活產率。非整倍體篩查是PGD應用的主要指征，其應用能降低＞35歲女性的流產率，增加＞37歲女性的活產率及多胎妊娠率[3]。

3. 增加體外受精周期數對累積成功率的影響

一項發表於《美國醫學會雜誌》（JAMA）的前瞻性研究納入156 947名英國女性，研究對象在2003―2010年間接受了257 398個周期的卵巢刺激，此後隨訪至2012年7月。6個周期的累積活產率為65.3%，支持將IVF周期擴展到3或4個周期以上以獲得更高的累積成功率[4]。

4. 單胚胎移植的益處

日本2007-2012年ART數據分析表明，單胚胎移植（singleembryo transfer，SET）政策通過降低多胎妊娠率、降低早產率且增加新生兒平均出生體重從而改善了日本的圍產結局[5]。另外，從ART成本角度，比較單個和兩個胚胎移植過程的費用及結局顯示，通過SET，不降低活產率，但可以降低總ART和妊娠/嬰兒相關醫療成本[6]。

5. 輔助生殖技術助孕單胎的產科風險

納入50項隊列研究的薈萃分析（包括通過ART受孕的單胎妊娠者161 370名，自然受孕者2 280 241名）顯示，ART單胎妊娠發生不良產科結局的風險較高，產科醫生應將其視為一種高危妊娠[7]。採用ART的孕婦中，妊娠期高血壓（RR1.30，95%CI：1.04～1.62）、妊娠期糖尿病（RR1.31, 95% CI：1.13～1.53）、前置胎盤（RR3.71, 95% CI：2.67～5.16）、胎盤早剝（RR1.83, 95% CI：1.49～2.24）、產前出血（RR2.11, 95% CI：1.86～2.83）、產後出血（RR1.29, 95% CI：1.06～1.57）、羊水過多（RR1.74, 95% CI：1.24～2.45）、早產（RR1.71, 95% CI：1.59～1.83）、低出生體重兒(RR1.61, 95% CI：1.49～1.75)、極低出生體重兒(RR2.12, 95% CI：1.84～2.43)、小於胎齡兒(RR1.35, 95% CI：1.20～1.52)、圍產期死亡(RR1.64, 95% CI：1.41～1.90)和先天畸形(RR1.37, 95% CI：1.29～1.45)的發病風險均顯著增加。

美國2008―2012年ART相關數據亦表明，ART單胎妊娠與非ART單胎妊娠相比，發生嚴重產科併發症的風險更高，然而其發生率自2008至2012年呈下降趨勢。多胎妊娠則無論是否為ART相關，均有更高的嚴重產科併發症發生風險[8]。

6. 新生兒體重及孕期指標差異

2006―2010年美國ART協會記錄的93 443名經IVF孕育的新生兒出生體重，與2011年發布的基於美國3 812 730名不同孕周新生兒的出生體重比較結果表明，孕31～41周經IVF孕育的新生兒出生體重與總體新生兒出生體重幾乎相同，說明IVF孕育的新生兒宮內生長與對照組無顯著差異[9]。

關於ART對早孕期頂臀長及21三體綜合征血清學指標測定影響的回顧性研究，納入2007―2012年6621名自然妊娠且月經周期規律28 d單胎孕婦及529名利用ART妊娠的單胎孕婦，研究發現ART組估算的孕周頂臀長超出超聲測量的孕周頂臀長的差值和自然妊娠組相比差異顯著（2.3 d比0.84 d，P

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