一旅行就關節痛，到底要鬧哪樣！
每每一到外出旅行，腰背痛就找上門，這到底是什麼怪病？
編譯：未雨綢繆、kuku兜
來源：醫學界風濕免疫頻道，已獲授權
一旅行就關節痛，這是怎麼了？
最近Medscape上報道了一例有意思的病例。32歲的男性連著兩次外出旅行後都突然出現右膝、髖、下腰背劇烈疼痛及僵硬。究竟是什麼病導致的呢？
患者自述：
hi，中國的朋友們大家好。我是一位來自美國的32歲年輕小伙，這兩年我遇到了一件怪事，沒錯，就是一出國旅行就腰酸背痛！這可給我添了不少麻煩，現在我只能推遲了工作，躺在病床上和大家說說這件事。
2年前的夏天，我和家人決定去東歐度假，俄羅斯的姑娘們可真熱情，捷克的冰激凌煎餅也深得我心。然而，沒快活幾天，我便悲催地因腸道感染住了院。
住院期間，我接受了正規治療並靜脈注射了抗體和柳氮磺吡啶，然而腸胃好了才沒幾天，我的右髖和右膝蓋就開始劇烈的疼痛，最後醫生在我的右髖和膝蓋連打了兩針激素，疼痛才慢慢緩解下來。
當時我心想，也許是旅途勞累外加飲食不衛生吧，於是並未太在意。在出院回國後，我便快速的投入工作。2年間，都沒有再發生類似的癥狀。
就在一個月前，公司委派給我了一個大項目，我信心滿滿、連夜準備，然而不幸的事卻接踵而至。正當我前往墨西哥出差期間，這熟悉的疼痛又爬上了我的右髖和膝蓋，甚至漸漸蔓延到了我的後腰背！尤其發病的那一天清晨，我躺在床上身體僵硬得動彈不得，一剎那整個人都不好了。
結果，這該死的疼痛又把我送進了醫院，後來詢問父親才得知原來他也曾得過HLA-B27陽性關節炎。那麼，我這個疾病是遺傳的嗎？那為何我的姐姐們都沒得病呢？為何它這麼可惡，總是在我出國旅行時才發作？
快來聽聽醫生怎麼說！
病例分享：
1
一般情況：
患者男性，32歲，因「右髖、右膝及下腰背疼痛、活動受限10天」來診。
2
現病史：
患者10天前晨起發現右髖、右膝及下腰背疼痛劇烈，活動受限，癥狀持續性加重，後逐漸累及雙側腹股溝區，疲勞感明顯，查CRP明顯升高（32mg/L），自服「柳氮磺胺吡啶、美洛昔康」，效果欠佳。現患者出現左肩關節活動受限，穿衣困難，腰痛癥狀由下向上發展，夜間入睡困難，上述癥狀尤以晨起為重。現為進一步明確診斷收入病房。
3
既往史：
患者2年前外出旅行期間曾患「腸道感染」，住院期間出現類似的關節腫痛發作。患者否認葡萄膜炎、結膜炎、尿道炎、跟腱炎病史；否認腕、踝及手足各關節紅、腫癥狀；否認最近有腹瀉、發熱或體重減輕的癥狀。
4
個人史：3周前短途旅行史。
5
輔助檢查：
血沉27mm/h，CRP 65.5mg/L，HLA-B27+。
血常規、尿常規正常，衣原體、淋球菌、HIV陰形。
大便培養（沙門氏菌，志賀氏菌，耶爾森菌，空腸彎麴菌和艱難梭菌）均陰性。
6
診斷：反應性關節炎。
7
治療：
最初給予潑尼松10mg bid（期間曾應用甲潑尼龍250mg 衝擊治療一次），柳氮磺胺吡啶1500mg bid，右膝、左肩各應用潑尼松40mg 關節腔注射，非甾體抗炎葯改為75mg bid。
患者的癥狀改善不明顯，仍有明顯的活動受限，不能正常工作。複查血沉升至65mm/h，CRP50mg/L。加用甲氨蝶呤25mg qw。
然而12周後患者炎症仍然存在。停用柳氮磺胺吡啶，改為阿達木單抗40mg ih biw。
2周後，患者關節癥狀明顯減輕，激素逐漸減量。
什麼是反應性關節炎？
反應性關節炎是一種發生於某些特定部位（如腸道和泌尿生殖道）感染之後出現的關節炎。因與HLA-B27相關，關節受累的模式（非對稱性、以下肢關節為主）以及可能累及脊柱，因此被歸為脊柱關節病的範疇。本病多見於青年男性，國外發病率在0.06%-1%，國內尚無相關的流行病學資料。
為何偏在旅行時發病？
從本病的定義來看，這是在某種感染之後出現的關節炎，以腸道感染和泌尿生殖道感染為主。
旅行中最易患上什麼病？腹瀉！在醫學上甚至還有一個名詞叫「旅行者腹瀉」。當然，我們今天討論的疾病跟「旅行者腹瀉」沒什麼關係。但是，旅行中因為勞累導致免疫力下降，在加上飲食不潔，我們往往就會因為「腸道微生物」入侵，而患上腹瀉。
有些患者服用「止瀉藥、抗菌葯」腹瀉癥狀就好了。然而有些人卻沒有那麼幸運，如我們前文分享的那位患者，在感染後的某天，突然出現關節的腫痛及功能受限。
其實，反應性關節炎不只是關節腫痛！
腹瀉、關節痛，那只是這個病的開始。同其他脊柱關節病一樣，反應性關節炎除了有急性關節炎的表現外，還有關節外表現，如結膜炎、虹膜炎、皮膚等。
反應性關節炎如何診斷？
因其與感染密切相關，因此診斷時需仔細尋找泌尿生殖道或腸道感染的證據。另外本病同屬於脊柱關節病，因此脊柱關節病的常見臨床表現（附著點炎症、非對稱性下肢關節炎、HLA-B27陽性等）同樣有利於本病的診斷。
目前診斷標準採用1996年Kingsley與Sieper提出的分類標準：
（1）外周關節炎：下肢為主的非對稱性寡關節炎；
（2）前驅感染的證據：
a.如果4周前有臨床典型的腹瀉或尿道炎，則實驗室證據可有可無；
b.如果缺乏感染的臨床證據，必須有感染的實驗室證據；
（3）排除引起單或寡關節炎的其他原因，如其他脊柱關節病、感染性關節炎、萊姆病及鏈球菌ReA；
（4）HLA-B27陽性
上述病例診斷反應性關節炎基於以下幾點：
1.嚴重的、急性的、非對稱性的外周關節炎和中軸/骶髂關節炎發生於旅行中腸道感染之後。
2.HLA-B27-相關反應性關節炎家庭史，先前自限的腸道感染史。反應性關節炎的發作可自限，也可從急性發展成慢性發作，最終導致關節損害及慢性慢性葡萄膜炎的發生。
3.跟腱的附著點炎症。
與類風濕關節炎如何鑒別？
可以簡單歸納為下表。
如何治療？
看過上述病例治療的曲折史，想必大家認為這個病還是很不容易治療的。
是的，首先，反應性關節炎有難治、易複發的特點，同時，不同的患者炎性水平不同，治療應根據患者的炎性高低來決定，切忌不能「一刀切」。
有些患者對激素及非甾體抗炎葯治療敏感，然而有些患者需要應用柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤，甚至TNF-a抑制劑。
為什麼還是要用激素？
對於風濕科的患者來說，對糖皮質激素的態度都是「談虎色變」。然而，對於風濕科的醫生來說，糖皮質激素卻是一劑好葯。相比，慢作用抗風濕葯，糖皮質激素起效快，效果顯著，真可謂「一針見效」。
對於反應性關節炎，糖皮質激素一般用於口服非甾體抗炎葯無效的患者，以及炎性指標很高或者嚴重的關節外表現者（如虹膜炎等）。
能不能用抗生素？
前文一直強調反應性關節炎是某種感染後發生的關節炎，那麼應用抗生素治療有效嗎？對於反應性關節炎應用抗生素目前仍有爭議。
一般來講，對於短期內並發的尿道感染，應用氧氟沙星或大環內酯類抗生素，有可能減少關節炎的複發風險。而對於腸道型的反應性關節炎，抗生素的治療通常是無效的。至於為什麼，目前尚無權威答案。
其實，除了感染性關節炎，其他類型的關節炎，如類風濕關節炎、強直性脊柱炎、痛風性關節炎，應用抗生素治療都是無效的。一旦出現關節的炎症，一定要到正規風濕免疫科就診，以免耽誤治療時機。
隨訪與預後
反應性關節炎的預後一般來講，都是好的，部分患者可能「不葯自愈」。研究顯示，髖關節受累、持續的血沉升高以及口服抗炎止痛藥反應不好者預後不佳。
因該病易反覆，因此密切監測疾病活動度是評估治療效果及控制疾病長期緩解的重要手段。有學者認為醫生需要嚴密關注炎症相關的任何指標，包括血沉、CRP水平、貧血程度、血小板增多、關節炎症、骶髂關節炎MRI，從而為病人選擇合適的治療方案，並保持疾病長期緩解，避免複發。
參考文獻：
1.中華醫學會風濕病學分會，反應性關節炎診斷及治療指南.中華風濕病學雜誌，2010.14（10）。
2.張莉芸，風濕免疫科主治醫師836問。
3.Stephen Paget，MD，Another Vacation，Another Bout of Back Pain:A Case.http://www.medscape.com/viewarticle/866162.
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