鈣化積分，多少分最理想

本文作者：張海澄，北京大學人民醫院心臟中心主任醫師

經常有患者拿著檢查結果來問：我有冠狀動脈鈣化，是否很嚴重？應當怎麼辦？而對於冠狀動脈鈣化，很多的非心臟科醫生也缺乏認識。

一大早，心內科門診外，李大爺坐在診室外的長凳上，排隊等待著。李大爺手裡拿著一張檢查報告，檢查結果顯示：左右冠狀動脈鈣化積分共404分；冠狀動脈呈右優勢型；前降支近段鈣化為主的混合斑塊，狹窄約50%。

李大爺有些困惑，自言自語道：「我的冠狀動脈鈣化積分高達404分，這意味著什麼？說明好還是不好呢？」

坐在一旁的佟大媽聽到了，看了看自己手裡的檢查報告，碰巧也有冠狀動脈鈣化積分這一項。檢查報告顯示，佟大媽的冠脈鈣化積分為0分。佟大媽也好奇，對李大爺說：「你說，我這鈣化積分為0分，又代表著什麼呢？會不會有什麼問題？」

相信很多患者與他們一樣，對於冠狀動脈鈣化積分有些不明就裡。今天，我們就來看看這個鈣化積分，到底是個什麼鬼。

冠脈鈣化積分是什麼意思

鈣化是冠狀動脈粥樣硬化斑塊的一種類型，也常被認為是冠狀動脈粥樣硬化存在的標誌。鈣化的程度，與冠狀動脈粥樣硬化病變的範圍、累及到冠狀動脈的分支數、以及狹窄程度等存在一定的相關性。在急性心肌梗死人群中，常常是小而多的鈣化灶；而在穩定性心絞痛的患者中，多出現大片獨立的鈣化。

研究表明，鈣化積分可以作為獨立於高血壓、糖尿病、高脂血症、吸煙、早發家族史等經典危險因素的新的危險分層因素，特別是對於無癥狀的中危人群，應用鈣化積分可以有效評價心血管事件的發生率。研究還發現，無鈣化的人群患冠心病及心血管事件的概率很低。基於上述原因，美國心臟病學會推薦對無癥狀的中危人群進行冠狀動脈CT檢查並計算鈣化積分。

鈣化病變約佔冠狀動脈病變的20%左右。嚴重的鈣化病變，尤其是淺層的鈣化，經皮介入治療的成功率會降低，急性併發症也相對增多。如果鈣化合并冠狀動脈慢性完全閉塞的病變，經皮介入治療的成功率更會顯著下降。必要時可應用切割球囊或旋磨技術處理中重度鈣化病變，以降低心血管事件、再血管化及支架內血栓的發生率。

鈣化積分，多少最合適？

最理想的積分值為0分，當分數達到100時心血管事件風險就會突增，達到400分時則風險會急劇升高。研究表明，Framingham心臟評分為中危的患者如鈣化積分低於100，發生心血管事件的可能性較低；但如果其鈣化積分高於400，則表明其5年心血管事件發生率超過10%。

臨床上，為獲取鈣化積分，需要對患者進行冠脈CT等價格昂貴的檢查，無疑將增加受試者的經濟負擔，且有放射線的擔憂，因此，將其作為常規的評估手段顯然是不合理的。目前，基於年齡、性別、血壓、血脂、血糖、吸煙、體重、早發家族史等經濟可行的參數的風險評估策略，仍應作為心血管風險評估的主要參照指標。

冠狀動脈為什麼會鈣化

研究發現，高齡、女性、高血壓、高血脂、糖尿病及慢性腎功能不全的病人，容易出現冠狀動脈鈣化，與傳統的心血管危險因素相似。

一提起鈣化，人們首先會想到骨的鈣化。作為動脈血管的冠狀動脈為什麼也會鈣化呢？

其實早在19世紀病理學家就已發現了位於血管粥樣斑塊中類似於骨的組織，特點是薄片狀結構，有骨樣細胞和造血要素。近年來人們逐漸認識到，血管鈣化是一個類似於成骨的，細胞向成骨表型分化的主動調節過程。

可引起鈣化的血管壁細胞稱為致鈣化細胞，一種觀點認為其來源於血管平滑肌細胞，另一觀點認為其來源於定植初期的細胞或者循環中的幹細胞。這些細胞有和成骨細胞相似的起源，具備分化成成骨細胞的潛能。

在高血壓、高血糖、高血磷、吸煙、炎症等刺激下，可通過不同的細胞傳導途徑誘導致鈣化細胞向成骨細胞表型分化。而在細胞或基質中，無機焦磷酸鹽、骨橋蛋白、胎球蛋白-A、γ-羧酸谷氨酸基質蛋白、骨保護素等可抑制血管鈣化。雙方抗衡後，調節鈣磷無機複合物在血管壁基質中沉積或溶解，從而鈣化形成或鈣化溶解。

冠狀動脈粥樣斑塊表面的鈣化，一般有細胞壞死和膽固醇的沉積，其鈣化過程類似於軟骨內成骨，鈣化與粥樣斑塊常合并存在，並位於血管內皮表面，對經皮冠狀動脈介入術的影響較大。冠狀動脈中膜鈣化沒有軟骨細胞表型細胞的參與，常見於糖尿病、慢性腎病患者，多伴有外周動脈的鈣化，位於血管壁中膜，並不與冠狀動脈粥樣斑塊伴隨，對冠脈介入的影響較小。

冠狀動脈鈣化如何發現

臨床上有許多檢查可以發現冠狀動脈鈣化，包括心臟CT、冠狀動脈造影、冠狀動脈血管內超聲（IVUS）、光學相干斷層成像（OCT）等方法。

冠狀動脈CT

最常見到的是冠狀動脈CT，也是發現冠狀動脈鈣化敏感性及特異性均較高的無創性檢查，鈣化在CT上表現為高密度影，看起來發白、發亮。

冠狀動脈中膜的鈣化通常表現為沿冠狀動脈走形的規則的平滑的線性高密度影，而內膜的鈣化通常是不規則、不光滑的點狀影，伴有密度不均一的影像。冠狀動脈CT可以整體評價冠狀動脈鈣化情況，應用鈣化積分系統還可以定量評價鈣化的程度。

目前臨床使用較多的冠狀動脈鈣化積分主要包括阿加斯頓（Agaston）積分、體積積分和質量積分3種。局限性是冠狀動脈CT不能對血管內膜的鈣化形態做細緻的評估，而內膜的病變又恰恰是影響血供及確定是否支架治療策略的關鍵。

冠狀動脈造影

冠狀動脈造影也可以發現冠狀動脈鈣化，雖然診斷的敏感性較低（不到50%），但特異性較高（近90%），尤其對於嚴重鈣化病變的特異性診斷可達98%。臨床上多應美國心臟病協會的半定量積分系統把鈣化分為：

·無鈣化，在常規造影的任何角度都未見到鈣化。

·輕度鈣化，僅在心臟跳動時可以看到較淡較模糊的陰影，心臟不動時看不到陰影的存在。

·中度鈣化，在心臟跳動時可以看到較清楚、較容易看到的陰影，心臟不動時則完全看不到陰影的存在。

·重度鈣化，在心臟跳動和不動時均可看到陰影。一般在冠狀動脈造影術中對鈣化進行大體的評估，不作為主要的檢測手段。

冠狀動脈血管內超聲（IVUS）

冠狀動脈血管內超聲是利用細細的超聲探頭進入冠狀動脈內，採用自動回撤設置，從冠狀動脈內部檢查管壁的情況。

冠狀動脈鈣化表現為比冠狀動脈外彈力膜強的回聲，後方伴聲影，這是目前檢測冠狀動脈鈣化的金標準，敏感性約90%，特異性為100%，即便對於微小、點狀的鈣化病變仍具有較高的特異性。

而且，冠狀動脈內超聲可測量鈣化灶的弧度、長度、位置，可以更好地分析鈣化病變特點，為冠脈介入治療策略選擇提供更多詳盡的信息。局限性在於不能完全測量所有的冠狀動脈血管，目前僅局限於靶血管，且對於血管遠端或嚴重病變面積小於1.7mm2的較細的血管腔不能進入，因此不能總體評價冠狀動脈鈣化程度。

光學相干斷層成像（OCT）

光學相干斷層成像是利用固定頻率的紅外線為光源，根據光的干涉原理進行成像，優勢是成像速度快、解析度高，是目前解析度最高的血管內成像技術，其解析度（約為10μm）是血管內超聲的10倍，可清晰顯示鈣化病變的邊界，並能穿透鈣化層對鈣化後的組織清晰顯像，能從橫截面和長軸面圖像上測量鈣化病變面積，以更好地評價鈣化體積，且由於光線可穿透鈣化斑塊，可很好地識別鈣化灶甚至微小鈣化。局限性在於目前的穿透力仍有限（可穿透1?2mm）。

如果病人的冠狀動脈鈣化非常嚴重，從普通的胸片上都可以看到沿冠狀動脈走形的鈣化影。

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