CSCO最全總結：胃癌患者該怎麼吃？

醫學界CSCO報道組：熊坨坨

來源：醫學界腫瘤頻道

胃是消化道最重要的器官之一，胃如果患了癌症，是不是患者就不方便吃飯了？患者的營養狀況會出現哪些問題，要怎麼吃才能對預後有幫助呢？

2016年CSCO大會胃癌繼續教育專場，中國醫學科學院腫瘤醫院叢明華博士，專門講了講胃癌患者的營養問題與對應措施——

（叢明華博士）

胃癌患者掉磅是世界性難題

1980年代的文獻記錄顯示，所有癌症當中，胃癌患者是最容易體重下降的。據統計，當時胃癌患者體重下降率31%-87%。

（1980年的文獻顯示胃癌患者體重下降率最高）

比較遺憾的是，這是一個頑固性的問題，三十多年過去了，胃癌患者體重下降的佔比依然不低。

根據中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會23618例腫瘤患者初步數據顯示，中國腫瘤患者營養不良發生率57.6%，胃癌患者營養不良率高達80.8%，僅次於食管癌和胰腺癌。

造成這個現象的因素有以下5點——

1、疾病本身導致的厭食、抑鬱相關性厭食使食物攝入減少；

2、機械性因素造成的攝入困難；

3、胃手術術後的消化道結構功能的改變；

4、化療及放療引起的吸收和消化障礙；

5、合并有分解代謝增加的因素，比如感染或手術治療。

癌症患者營養不良有哪些壞處？

營養不良造成的預後問題有以下幾種：

1、感染率增加；

2、術後併發症的風險增加；

3、降低治療的耐受性/影響；

4、降低生活質量；

5、縮短生存。

（早期文獻顯示，體重降低的癌症患者相比無體重降低的癌症患者，其中位生存期有明顯的下降。圖中灰色柱狀為無體重降低的數值，紫色柱狀為體重降低數值。最右為兩者胃癌的中位生存期對比，無體重降低的患者中位生存期更高。）

腫瘤患者營養不良的五階梯治療

（來源《中國腫瘤營養治療指南2015》）

胃癌患者各時期各不同治療方案的營養治療選擇——

局部進展期胃癌新輔助化（放）療的營養治療

1、如果患者能夠進流食，沒有完全梗阻，但攝入量不能滿足目標需要：營養教育+口服營養素補充。

2、仍不能滿足目標需要量：儘早置入空腸營養管性管飼營養。

3、如果患者不同意實施置管：補充性腸外營養或全腸外營養支持。

4、新輔助階段是否能夠行支架：需要更多證據。

胃癌圍手術期營養治療

1、術前營養：

6個月內體重丟失大於10%，SGA評定為C 級，BMI小於18.5kg/㎡，ALB小於30g/L（無肝腎功能損害證據），符合其中之一，建議給於術前營養支持10~14天，再行手術治療。

2、免疫營養：

建議給於含有免疫營養素（n-3脂肪酸、核苷酸、精氨酸）的腸內營養支持，以降低併發症發生風險。

3、術中留置空腸營養管：

其對於手術前有體重下降，或者預計術後10天內經口攝入量低於60%的患者。

4、圍手術期時間快速康復外科理念：

主要是從代謝及營養的角度考慮，包括：避免術前長時間禁食；術後儘早恢復經口餵養；將營養治療正和島患者的整體管理中；血糖的有效管理；減少能加重應激所致分解代謝或胃腸道功能損傷的因素；早期活動。

術後輔助化（放）療的營養治療

1、患者胃腸道功能恢復：營養教育+口服營養素補充。

2、不能滿足目標需要量60%超過10天：補充性腸外營養支持。

3、胃排空功能差（胃癱）：空腸營養管+管飼。

不能手術的局部進展期胃癌及轉移性胃癌姑息性化（放）療的營養治療

1、患者可以進流食：營養教育+口服營養補充。以維持理想體重並保持穩定，提高治療耐受性。

2、不能滿足患者目標需要量，並出現體重逐漸下降，或食後腹脹明顯，伴有嘔吐：空腸營養管置入，包括胃鏡引導下經鼻空腸管置入，或經皮胃鏡引導下空腸管置入（PEJ）。

3、如果患者空腸管不能夠置入，或者患者拒絕管飼：內鏡下記憶性支架置入+營養教育+服營養素補充。

無抗腫瘤治療措施晚期胃癌的營養治療

1、營養支持治療方法包括：營養教育+口服營養素補充（推薦高能量、高蛋白、軟爛細碎的食物，必要時可製作勻漿膳）。

2、不能滿足目標需要量時：管飼營養，或記憶性支架置入。

3、如果患者不能通過腸內營養途徑滿足目標需要量時，或存在惡性腸梗阻，再次評估患者的預期生存期，如果超過3個月：腸外營養支持。

4、終末期胃癌的營養策略：綜合考慮。

家居患者的營養策略

1、定期飲食教育。

2、胃癌患者要特別重視醫院門診營養諮詢，至少每半個月一次。

3、養成ONS習慣。

4、每周稱量並記錄體重一次。

能量如何量化？

能量的計算方法有以下三種：

1、間接測熱法（代謝車）；

2、公式計算：HarrisBenedict、Mifflin-St Jeor；

3、經驗法則：25-30Kcal/Kg/d 卧床，30-35Kcal/Kg/d 離床活動。

影響能量給予的因素

1、體重：非肥胖患者實際體重，肥胖患者理想體重或校正體重；

2、對於長期飢餓及營養不良，從半量開始10-15Kcal/kg/d，逐步增加，以防再餵養綜合征。

3、對於外科大手術術後，及急性重症應激狀態，20-25Kcal/kg/d，允許性低熱卡，待度過應激期，給予逐步增加能量供給。

蛋白質（氨基酸）的給予

腫瘤患者的氨基酸需要量推薦範圍最少為1g/kg/d

已經伴有營養不足及惡液質：目標需要量為1.2-2g/kg/d

非常重要的營養教育

營養教育在營養治療當中佔有相當大的比重，營養教育的首要目標是讓患者明白營養的重要性。其次，教導患者如何檢測體重及營養狀況。其三，教育患者如何科學飲食。最後，教育患者如何過渡、製作高能量、高蛋白、高纖維素、易消化的流食、半流食、軟食、勻漿膳等。

（患者腫瘤營養教育的基本內容）

ONS改善預後

涉及10187患者的82項Meta分析表示，提高總能量及營養攝入量，維持或提高營養狀況，可達到增加體重、降低併發症發生風險（RR0.86）、降低死亡風險（RR0.79）的效果。

3+3的簡單模式

叢明華說，很多患者誤解了營養治療和營養劑的攝入方法，以為吃飯以後喝一點就行。甚至有些患者依從性比較低，只偶爾吃一下，就認為會有效。

實際上，營養治療需要堅持，因此他認為，下面這種3+3的模式有助於提高患者依從性，達到預期的治療效果。

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