北大第三醫院風濕免疫科主任，20年臨床經驗和感悟

專 家 簡 介

劉湘源，男，醫學博士，教授，博士生導師，主任醫師。

現任北京大學第三醫院風濕免疫科主任、北京大學醫學部風濕免疫學系副主任。中國醫師協會風濕免疫定期考核委員會主任委員，中華風濕病學會中青年委員會副主任委員。

經驗一：治療越早，療效越好

類風濕關節炎發病的頭1年內，甚至半年內就診，去三甲醫院的風濕免疫科正規治療，就可得到有效控制。

很多類風濕關節炎患者到處找江湖郎中，頻繁更換各種醫生（病人對醫生的信任很重要）延誤最佳治療時間，非常可惜。我們經常看到不少患者關節全部變形，此時治療就太晚了。

經驗二：聯合多種治本的藥物治療很重要

對於癥狀嚴重、化驗指標明顯異常者，需要用多種治本藥物聯合治療。

治本藥物就是病情改善抗風濕葯，這些藥物分為傳統類和生物製劑類，前者包括甲氨蝶呤、來氟米特、艾拉莫德、柳氮磺吡啶、羥氯喹、雷公藤、環磷醯胺和美滿黴素等，後者已經上市的有抗TNF製劑（益賽普、強克、類克、修美樂和恩利）和抗白介素-6（雅美羅）等。前者多屬於免疫抑制劑，免疫抑制強度有強弱之分。其中，甲氨蝶呤、來氟米特和環磷醯胺比較強，而柳氮磺吡啶、羥氯喹和美滿黴素比較弱，選擇用藥時一定要考慮患者的一般情況、肝腎功能和血尿常規情況，是否合并感染或腫瘤？平時是否容易感冒？有無懷孕生育的願望等。

舉個例子，雖然國內外把甲氨蝶呤作為類風濕關節炎治療的首選錨定藥物，但該葯對於平時很易感冒、有輕中度腎功能不全、血白細胞明顯降低、有乙肝病毒感染或有間質性肺炎者，則不再考慮使用，而主要考慮使用免疫抑制作用比較弱的羥氯喹和柳氮磺吡啶等。

生物製劑是比較昂貴的藥物，進口的類克、修美樂、恩利和雅美羅比國產的藥物更貴一些，實際上，它們兼有治本和治標的作用，很多患者注射頭2次就有明顯療效，這些藥物的免疫抑制強度也是比較強的，其中，修美樂和類克屬於單抗類，其作用可能強於同屬於抗TNF製劑的恩利、益賽普和強克，但副作用也會稍多。因此，在使用前，一方面，可做一些篩選試驗，如抗結核抗體、胸片、TB-SPOT、乙肝兩對半和TORCH-IgM等，另一方面，需了解有無腫瘤和肝炎病史，防止免疫抑制過度情況下，使原有疾病復燃或加重。多數的聯合治療方案以來氟米特或甲氨蝶呤為中心，去聯合其他藥物，可以二聯，也可以三聯，特別嚴重者，三聯療效比二聯好。當然，特別輕者，只使用單一藥物也未嘗不可，如類風濕關節炎的特殊類型——複發性風濕症，使用艾拉莫德一種藥物，其療效就比較好。

經驗三：對於以關節明顯腫脹為主的早期類風濕關節炎，小劑量激素療效比較好

很多人一聽到激素就色變，其實，激素是一把「雙刃劍」，使用得好，對疾病控制是有益的。

對於以控制關節癥狀為主要目的，激素適於小劑量（每日15毫克以內），開始每天可分2～3次使用，使用時間不宜太長，一般數月，不要忘記同時使用治本藥物，因為治本葯起效時間相對慢，多數需要數月，等治本藥物起效之後，激素也就可以逐步撤除了。

激素之所以不要長期使用，主要是其長期使用的副作用比較廣而大，而治本的藥物雖然說也有副作用，但屬於可監控範圍，定期檢查肝腎功能和血尿常規即可了解。

當然，某些傳統的治本藥物還需要監控其他的不良反應，如使用羥氯喹需要每年查一次心電圖和眼底，長期服用來氟米特需要注意查血壓等。為防止藥物的不良反應，預防性使用某些藥物也是可以的，如用甲氨蝶呤，可用葉酸，因甲氨蝶呤為每周1次，葉酸也是每周使用1次，與甲氨蝶呤間隔一天即可。

經驗四：所有的治療葯不要突然停用

這是很多類風濕關節炎患者很容易犯的錯誤。

因害怕藥物的副作用，一旦癥狀得到控制，立刻把所有藥物停用，這樣做，複發是肯定的。

在這裡忠告一下，藥物是可以減量的，也可以逐步減少藥物種類的，但千萬不要突然全部停用。減少藥物種類也是有藝術的，先減少激素和非甾類抗炎葯，然後減少生物製劑，最後減少傳統的治本藥物，最終，需要用1—2種治本藥物長期維持，保證既無副作用，也能控制病情。

經驗五：定期門診複查並隨時調整方案是很重要的類風濕關節炎的治療用藥多數有一定毒性，需要定期進行化驗和隨訪，一方面了解藥物的毒性，一方面了解治療效果，醫生根據癥狀、體征和化驗，隨時調整治療方案。經驗六：中西醫聯合治療往往療效比較好

中醫和西醫應該相輔相成，聯合治療可能更好。

很多西藥的副作用可通過中藥調理得到緩解，如激素引起的多汗和脫髮，使用六味地黃丸可得到有效緩解。

作為西醫大夫，適當使用一些中成藥是可以的，雖然不能精確辯證，但最起碼要區分熱證還是寒症，因為這對患者的體會是最強烈的，對於怕涼怕冷突出，舌像較白的患者，也許使用一些熱性中成藥如弊琪膠囊、尪弊顆粒或復方雪蓮膠囊比較好。

經驗七：要兼顧容易合并的其他問題。如骨質疏鬆、骨質增生、乾燥綜合征、更年期綜合征和纖維肌痛綜合症等

類風濕關節炎患者是一種全身性疾病，本病可出現內臟受累如肺纖維化，也易出現合并其他疾病。當出現以上疾病時，應進行相應處理。

不少類風濕晚期患者，出現的關節疼痛，不一定是類風濕活動導致的，也許是骨關節炎或骨質疏鬆引起的，其化驗血沉和C-反應蛋白往往正常，需要仔細進行鑒別。

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