從厚朴七物湯談經方辨證（推薦）
中醫書友會第1148期
每天一期，陪伴中醫人成長
I導讀：「我們現在能用經方去救病人於水火，就是因為仲聖當年沒保守。所以仲聖的學術穿越了兩千年的時空而大放異彩救苦救難，作為歷史長河中的一滴露珠，一粒微塵，我們要是有能力為這門莊嚴的學術添磚加瓦或者探驪得珠，那是我們的無上榮光。」（編輯/王超）
從厚朴七物湯談經方辨證
作者/許家棟
遲玉萍，女，39歲。
初診日期：2014年4月23日。
主訴：腹脹五年，加重半年。
病史簡要：患者腹脹五年，伴有氣串至肢體疼痛，揉按腹部或肢體即噯氣成串。
刻診：腹脹，氣串至肢體即疼痛難受，陰雨天上肢尤不適，捶按肢體或腹部即噯氣連連成串，時有腸鳴，飲食不慎易嘔吐。無口乾口苦，飲納可，大便乾燥，一日一行，溲可。唇略燥，下瞼半紅半白，面黑晦暗不華。身無怕風怕冷，時陣汗，汗後不涼。偶覺肢體涼，捫之手腿不涼。月經周期三十四五天，經期二三日，經色可，量偏少，無塊，時經期頭痛身痛，無腰腹痛。
舌脈：脈沉弦滑尺微浮，舌淡紅嫰胖質厚苔黃白浮膩。
六病辨證：太陽陽明合病。
處方：厚朴七物湯
桂枝12g 炙甘草18g 生薑30g 大棗20g 厚朴48g 枳殼60g 大黃18g。水煎服四劑。
二診：效極佳，葯後諸症皆愈，已無不適，故而停葯多日始來複診。已不腹脹，已不氣串肢體疼痛難受，已不噯氣嘔吐，已無腸鳴，大便已不幹燥，正值經期，已不頭痛身痛，月經量尚偏少，已無汗，補訴未治療前上臂有透風感，今已無。脈沉弦，舌淡紅嫩苔薄滑。原方續進四劑，鞏固療效。
經方醫案，功夫在於解案，所謂內行看門道，外行看熱鬧，不但要看到良效，而且要知道為什麼良效。法度在哪裡，這個案經不經得起辯。經不經得起重複，這才是最重要的。下面我們解一下。
按語：
辨證思路：
患者腹脹噯氣，伴有大便雖硬而日一行，這是陽明裡位氣結所致，若是燥煩滿實大便難俱備之陽明腑實證，則不但大便質地異常大便硬還往往伴有「不大便六七日」等大便時間的改變的。此證乃氣結為主，推動無力導致之便硬，故尚伴有腸鳴，進食後易嘔等氣機不利之癥狀。
並且此患者之最大特點就是尚伴有表證，也就是還有「傷寒表不解」，不但里位氣結了，氣機在表上的旁流亦受阻，所以氣串至肢體即疼痛，捶按肢體或腹部即噯氣成串。偶覺肢體涼而捫之不涼、陰雨天上肢不適有透風感等這也是表證的表現，即表對風寒濕燥火等外邪處於一種過度敏感的狀態。
「傷寒轉系陽明者，其人濈然微汗出也」（188條），所以患者會有陣汗，並且汗後不涼，陽明的汗都是汗出不惡寒甚或反惡熱的。汗血同源，汗多了，血的榮養濡潤就不足了，所以會出現唇略燥，下瞼半紅半白，面黑晦暗不華，月經量少行遲等表現。經期的頭痛身痛也是不榮則痛導致的。
典型燥煩滿實大便難的腑實證是「反不能食」的，因為此證只是氣結，所以飲納可。由病機是於氣結為主，里熱並不顯著，所以並無口乾口苦。
脈沉弦滑，里實之脈也；尺微浮，源於下焦羈絆而表不解之象也。舌淡紅嫩胖說明還沒有到陽明燥煩滿實大便難的腑實證程度，苔黃白浮膩說明有實邪之阻滯。
2、施治法則：
病在三陽，需要先解表後攻里或表裡同治。此案太陽與陽明合病，以陽明氣結為主，所以需要清瀉下氣為主，而兼表不解需要不忘救表，所以選了發越表邪通下氣機的厚朴七物湯。厚朴七物湯方由兩個方干組成，即厚朴三物湯與桂枝去芍藥湯。用厚朴三物湯去下氣除結，用桂枝去芍藥湯去解表祛邪，諸葯相配，與病機相侔，故能數劑而愈數年之頑疾。
又，《金匱·嘔吐噦下利病脈證並治第十七》：」傷寒，噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之及愈」，腹滿而嘔，先看看是大便還是小便異常，何部出現異常就去辨治何部，並且一般是去用攻法，這是因為腹滿而嘔噦是病勢趨上，當利下之，若腹滿而下利是病勢趨下，當收重之。
經方學術，是可以去無限微雕的，這個醫案講到這裡也算是一篇比較有益的文章了。但是我們還可以繼續微雕下去。用醫案使《傷寒論》綱舉目張生靈活現起來。以醫救人有限，以醫教人無窮。一個醫生累死每天不過看幾十個患者。學術不能保守。我們現在能用經方去救病人於水火，就是因為仲聖當年沒保守。所以仲聖的學術穿越了兩千年的時空而大放異彩救苦救難，作為歷史長河中的一滴露珠，一粒微塵，我們要是有能力為這門莊嚴的學術添磚加瓦或者探驪得珠，那是我們的無上榮光。
相關條文解析：
《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》：病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚朴七物湯主之。
厚朴七物湯
厚朴（半斤） 甘草 大黃（各三兩） 大棗（十枚） 枳實（五枚） 桂枝（二兩） 生薑（五兩）
上七味，以水一斗，煮取四升，溫服八合，日三服。
釋：覽閱仲聖書，每每令人擊案叫絕，謂之美輪美奐，如味甘飴，全篇言雖簡而意已賅！一段條文，二十餘字，即解析明晰。這段話我們來調整下語序就看的更明白了：
發熱十日，脈浮而數，病腹滿，飲食如故，厚朴七物湯主之。
「發熱十日，脈浮而數」，浮為在表，數為有熱，這是太陽病要向陽明病傳了，怎麼知道的呢？「傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也」（4）。所以脈數急者，要向里傳了。
向陽明裡位傳後引起了腹滿，陽明的問題里實熱為主，所以最容易考慮的病機就是里熱消谷善飢（122、病人脈數，數為熱，當消谷引食）和燥煩滿實大便難的大承氣湯證了，所以仲聖馬上又跟上了一句「飲食如故」，用以排除這兩個病機。里熱是消谷善飢，腑實是「反不能食」（見23條「不飲食者，有宿食」；215條「反不能食」；251條「不受食」；《金匱·婦人產後病脈證並治第二十一》「不食，食則譫語」），而人家是「飲食如故」。
並且沒有描述小便不利（水證），也沒有描述血證，這是氣病，枳實薤白桂枝湯是「留氣結在胸，胸滿」，此則是留氣結在腹，腹滿！留氣結在腹，並且表不解，故而用厚朴七物湯。
此方有兩個方干組成，即厚朴三物湯（厚朴七物湯比厚朴三物湯少用了一兩大黃，減輕了泄下功能）和桂枝去芍藥湯（厚朴七物湯比桂枝去芍藥湯減少了一兩桂枝減輕其助熱；減少了兩枚大棗減少獃滯；增加了二兩生薑以助除胸腹滿（生薑除胸滿見本經））。厚朴三物湯即小承氣湯增加劑量而成，《傷寒論》208條：」陽明病……若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令至大泄下。」
厚朴枳實用量數倍於大黃，主要葯勢是來除脹滿的。這點大黃不過是借用過來推陳出新罷了，比小承氣湯原方更注重行氣解結。陽明的問題對應了，再來看太陽。病在三陽，應該先表后里或者表裡同治，此方用變數之桂枝去芍藥湯去解表除滿。
或問，為何去芍藥？
答曰：一者芍藥為除虛熱之品，而此腹滿是陽明實熱氣結，不是虛熱，故不能用芍藥；二者芍藥為除血痹之品，此病在氣，故不能用芍藥；三者芍藥收斂不利於解表，此證之表邪需要辛散發越，所以生薑是加量的，升發的越張揚些越有利於解表。而芍藥具有酸斂性質，礙陽氣的升發，有它在，桂枝就不能放手一搏去解表，加了那二兩生薑的意義也會抵消；四者芍藥利小便，因為它能利小便而不利於此陽明病機，陽明病都存在津液受損的規律，陽明氣病再病傳也會裡欲結實燥煩滿實大便難的，本來就燥了，所以是禁忌利小便的。
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