結核病人因病返貧嚴重，中國應警惕結核病捲土重來
第3706期
導語最近，有媒體把目光投向了一個被長期忽視的群體——結核病人，他們的人數不斷增加，很多家庭因病返貧。結核病，國人並不陌生，不過在很多人心中，這種兇險的傳染病只存留在記憶中，是一種被「載入史冊」的疾病。實際上，結核病從未被消滅，近年來，甚至有捲土重來的趨勢。
結核病沒有被消滅，還出現了耐葯結核病，中國仍是結核病大國
結核病曾被稱為「白色瘟疫」（患者面色蒼白、身體消瘦、不停的咳嗽），過去200年，曾奪走10億人的生命。不過，隨著診療技術的進步，20世紀50年代大量抗結核藥物的發現，結核病的發病率和死亡率大大降低。
以中國為例，1949年時，中國結核病患病率高達1750人/10萬人，死亡率為200人/10萬人，到2010年中國進行第五次結核病流行病學抽樣調查時，中國最具傳染性的肺結核患病率已下降至66人/10萬人，死亡率下降至3.5人/10萬人。
不過，這個數據也說明結核病並未被消滅。實際上，2014年全世界結核病死亡人數為150萬人，比艾滋病致死人數還高30萬。人口基數大的中國，也是全球結核病高負擔國家之一（全球有30個），高負擔表現兩個方面：1、我國結核病年發病例數約為100萬，僅次於印度，和印度尼西亞相近；2、我國是耐葯結核病疫情最嚴重的國家之一（其餘兩國是印度和俄羅斯），5萬新增患者是耐多葯結核病病人。
世衛組織估計，2015年印度至少有300多萬的新增結核病病例
按照世衛組織的定義，耐多葯結核病是至少對異煙肼和利福平這兩種最為有效的抗結核藥物沒有反應的結核病。與普通結核病人相比，耐多葯病人帶菌時間和治療時間更長，潛在傳播人數更多，且難以治癒（治癒率50%多一點）。
過去，因為抗結核藥物的發現，20世紀80年代，有科學家樂觀地預言，2000年人類會消滅肺結核。然而耐多葯結核病出現，讓部分結核病重新成為「不治之症」，且病例比例不斷上升的趨勢，讓人們對防治結核病的未來越來越擔憂，世衛組織總幹事陳馮富珍博士在第六十一屆世界衛生大會上表示：「如果耐葯結核病廣泛傳播，將是防治結核病的重大挫折。」
此外，我國每年新增的結核病人很難被全部發現。2015年，世衛組織估計全球有40%的新病例未得到診斷或者沒有進行報告。即使被發現，也有很多人無法追蹤——2015年，衛計委官員坦承，儘管結核病患者被要求嚴格登記上報，但仍有5%~10%的病人在上報之後，無處可尋，「一年有12萬的新病人在確診後跟『丟』了」。
以上種種，都增加了中國結核病傳播的風險和防控的難度。
過去是「窮人病」，現在「富人」也易得，治療情況卻不容樂觀
更令人擔心的是，未來中國的新增病例數可能繼續增加。先講個常識，結核病菌在人群中普遍存在，世界上有1/3的人攜帶結核病菌，中國攜帶結核病菌的人口比例更高，為45%。但攜帶結核病菌，不意味著一定會發病。說結核病是「窮人病」，原因有二：1、「窮人」的生活居所和工作場所的衛生條件較差；2、「窮人」營養不良、勞累過度進而造成免疫力低下，這都導致「窮人」容易發病，容易被傳染。
過去幾十年，國人生活水平和工作條件的提升，也是中國結核病發病率下降的原因之一。不過，福兮禍伏，生活水平的提升也帶來了肥胖，肥胖是糖尿病的罪魁禍首（中國目前有糖尿病患者1億多人），而糖尿病又能大大提高結核病的發病率——近年的研究顯示，結核病菌攜帶者的發病率是5%-10%，但是如果患有糖尿病，發病率將達30%。
國際對抗肺結核與肺癌聯合會主席簡·卡特認為，中國、印度這樣結核病菌攜帶者基數巨大的國家，隨著肥胖、糖尿病的增加，結核病病人的人數也會大幅增加。
隨著國人生活水平的提高，青少年肥胖的問題越來越嚴峻
結核病疫情嚴峻，但結核病防治的手段和新葯研發卻沒有大的進步，卡介疫苗只能保護兒童免受重癥結核病侵害，對成人預防作用並不明顯，而結核病菌卻在與人類的對抗中，越來越「聰明」。在2010年的結核病流行病學現場調查中，研究人員發現，肺結核的癥狀越來越隱蔽：在2000年的調查中，80%的活動肺結核患者都會表現出明顯的癥狀，比如低燒、盜汗、咳嗽，但這一次，已有40%的患者沒有明顯癥狀了。
2011年，蓋茨基金會全球結核病項目副主任錢秉中曾這樣總結結核病預防的狀況：我們正在使用130年前的診斷方法、90年前的疫苗和45年前研發的藥品，來面對不斷變化的結核病疫情。」
在與人類的鬥爭中，結核菌也越來越「狡猾」
雪上加霜的是，中國抗結核治療不規範，讓耐葯、耐多葯結核病高發。不規範，一方面有患者不按時服藥，不完成療程的原因（普通結核的治療需要6個月），但一些醫院和醫生也難辭其咎。
中國疾病預防控制中心網站曾刊文指出，耐藥性結核病和醫生治療知識匱乏，採用錯誤的治療方針和治療理念有關。最突出的問題是治療方案不合理，其中藥物聯合不合理的情況最多，如在不了解患者的藥物敏感狀況、也不問其既往用藥歷史的情況下、盲目制定化療方案、特別是反覆採用了已耐葯的藥物聯合，這些都會導致治療失敗，患者產生耐藥性。
結果，中國每10位病人中僅有3位得到正確的實驗室診斷，每100位耐多葯結核病人中只有5位獲得正確的治療。
治病因病返貧嚴重，再加上無處不在的歧視，結核病人生存艱難
一般來說，學術界界定「災難性衛生支出」(catastrophic health expenditure)有兩種方法：1、衛生支出超過家庭年收入的一定比例（通常為5%－20%）；2、衛生支出超過家庭實際收入(即總收入扣除日常生活必須支出後)的40%。
以第二個方法為準，2013年國家疾控中心在局部地區的調查顯示，中國有50%以上的普通結核病患者家庭發生了災難性醫療支出，而承受災難性醫療支出的耐葯結核病患者比例則高達80%（耐葯結核病的治療費用比一般結核病要高100倍）。
很多結核病人家家庭因病返貧
因病返貧，不是結核病人面臨的唯一難題。肺結核並不都具有傳染性，也不是在任何時間段都傳染，傳染性結核病經過合理治療後，傳染性很快就會減弱或消失。然而，結核病人在求學、就業中時常遭遇歧視，2011年，曾有學生考研因體檢「疑似肺結核」（實際上是早期肺結核，不具有傳染性）被拒絕錄取，同年富士康拒用痊癒肺結核求職者，被求職者以涉嫌就業歧視告上法庭……這樣的例子不勝枚舉。
結核病的折磨和無處不在的歧視，會讓患者對生活失去希望。2012年瀋陽殺醫案和2014年的杭州公交縱火案的罪犯，前者患有強直性脊柱炎和肺結核，後者患有耐葯肺結核多年，案發前消極厭世。結核病當然不是他們犯罪的理由，但也表明「結核病對窮人造成的傷害以及對社會穩定潛在的威脅都是不容忽視的」。
防疫情反彈，需要公眾提高認識，更需要政府捨得花錢，會花錢
有專家認為，防止結核病疫情反彈，需要公眾放下歧視，「疾病和歧視一樣致命」；需要公眾提高健康意識，出現疑似癥狀，早檢查早診斷；需要醫生提高醫術，對肺結核患者以不住院化學治療為主，採用國家制定的統一標準化治療方案等等……
沒有足夠的投入，光有防治結核病宣傳，效果可能不如人意
這些建議很對，但政府不捨得花錢，這些都容易淪為空談。結核病人家庭常常因病返貧，家庭條件差的病人自然能拖就拖；公眾對他們的歧視和警惕也很難消除；很多地方只報銷住院費用，不報銷結核病患者的門診費用。為了盈利，醫院自然鼓勵病人住院。
不可否認，政府投入不足，是很多低收入國家和中等收入國家的通病，但中國尤甚。世衛組織表示，中國、俄羅斯、印度等國家患者自付比例比較高，其中俄羅斯的患者自付比例超過45%，中國的患者自付比例在30%－44%之間。作為世界第二大經濟體，政府有責任在防止傳染病上承擔更多。
提高報銷比例，也不是減輕患者負擔的唯一方法。2009年，原衛生部與蓋茨基金會合作，啟動了中國衛生計生委-蓋茨基金會結核病防治項目（簡稱中蓋項目），該項目採用新技術和新醫療服務方式，探索中國結核病防治新模式。
中蓋項目的一個特點是，採取單病種定額付費的方式，固定患者診療費用上限，如果醫療機構提供了過度檢查和服務，超過上限所產生的費用將由定點醫療機構承擔，同時設立「入院指征」，以遏制患者住院率高，多次住院。
鎮江是中蓋項目的試點城市，鎮江市衛生局副局長鮑務新曾表示，「項目執行前，住院病人一般需要花費的總金額約為15000元/人，平均住院率全市為90%；項目執行後，目前病人住院的總費用為定額8000元/例，住院率下降至40%。定點醫療機構在患者診療費用上，少收入1750萬元。」
中蓋項目人員討論結核病防治工作
當然，收入少了，醫院的利潤也會減少。在政府對公立醫院投入不足的情況下，這會影響醫治結核病人的積極性和醫院發展。因此，政府也應通過測算，合理「補償」醫院的這部分損失，與單純提高報銷比例相比，這樣的資金利用效率可能更高。
結語
2015年，在與衛計委合作6年之後，蓋茨基金會決定繼續捐贈1.1億人民幣，與衛計委共同促進中國結核病的防治。一個國外的基金會都如此慷慨，政府更該想辦法籌集資金，增加投入。更何況，一旦疫情捲土重來，那時防治結核病的政府支出可能比現在高十倍百倍不止。
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