少見、嚴重的婦科病-子宮內翻！

主要癥狀及體征

性別：女

體格狀況：64歲。2009年10月22日入院。

【主訴】絕經14年，陰道流血伴下腹痛5天。

【現病史】患者14年前絕經，現陰道流血伴下腹痛5天，余無異常。

【查體】心界左下擴大，未聞及明顯雜音。婦科檢查:宮頸管近展平，可見膿性分泌物來自宮腔，清理膿苔後可見宮口處自宮腔脫落一黃豆粒大小的爛肉樣組織，取活檢後送病理檢查。子宮前位，增大如孕3+月，表面光滑，活動度尚可，雙側附件區未觸及異常。

【輔助檢查】超聲檢査提示：子宮前位，大小約14.5cm×12.3cm×9.0cm，宮腔內可見一大小約13.4cm×3.8cm×1.8cm的低回聲團，呈強回聲及低無回聲相間。CDFI檢査示血流信號豐富。心電圖檢査示:左束支完全阻滯。心臟彩超檢査示:擴張型心肌病，心功能不全 （I級），射血分數31%。

活檢病理回報:壞死組織中雜有部分宮頸黏膜。

治療經過

給予改善心臟情況及抗感染、止血對症治療。經治療後陰道流血明顯減少。2009年10月27日，患者及家屬堅決要求出院,於當日上午自行出院。夜間23時陰道脫出一腫物伴流血，而急返回我院。腫物脫出前下腹脹痛明顯，腫物脫出後腹痛明顯減輕。査體:陰道口外脫出腫物約15 cm×8cm×10cm，瘤蒂來自陰道內並深入宮腔，蒂粗約6cm，陰道流血約200ml，當時值班醫生考慮宮腔腫物脫出宮腔，給予對症處理，生命體征平穩，陰道無明顯流血。晨起主管醫生再次檢査，腫物佔滿陰道並脫出陰道口外，質軟，未觸及宮口及宮體，結合入院時宮頸管近展平，考慮子宮內翻，故急診在連續硬膜外麻醉 下行手術。因擴張型心肌病，術中避免應用心臟毒性藥物，且橈動脈穿剌實時動態血壓監測。

術中見：子宮增大如孕3+月，宮體顏色尚可，近2/3宮體連同雙側卵巢及輸卵管翻入子宮。因患者一般情況尤其是心臟情況差，手術時間不宜過長，且術 前病理檢査未明確診斷腫物性質,故急診行全子宮切除術加雙側附件切除術。術前常規消毒後鈍性剝離出陰道口外腫物，術後剖視子宮:腫物蒂來自宮腔,直徑約4 cm,其餘部分游離宮腔，手術順利，術後患者恢復情況良好。

【術後病理檢査結果】宮腔壞死組織雜有部分宮頸黏膜；子宮內膜腺肉瘤侵及淺肌層，雙側卵巢未見癌組織；慢性宮頸炎。

最後診斷

子宮肉瘤合并子宮內翻

擴張型心肌病

心功能不全 （I級）

慢性宮頸炎

病例分析

子宮內翻指子宮底部向宮腔內凹陷，甚至子宮內膜面從宮頸口翻出，是嚴重的婦產科併發症，比較少見，一旦發生則高度危險，如不及時治療,病死率非常高。發生子宮內翻的原因常見於:胎盤宮底部種植；(2)子宮底部過度擠壓和臍帶牽引； 鬆弛子宮；柏連性或植人性胎盤；因子宮黏膜下肌痼逐漸向外生長，使宮底翻出造成子宮內翻。 子宮肉瘤也比較少見，國內報道約佔女性生殖系統惡性腫瘤的0.83%，占子宮惡性腫瘤的1.46%。多發生在40～60歲，缺乏特異性癥狀和體征，術前診斷較為困難,需術中冰凍切片以及術後石蠟病理檢査才能明確診斷。

現在比較公認的分類是美國G0G的分類方法，將比較常見的子宮腺肉瘤分為間 質腫瘤和間質上皮混合性肉瘤兩大類，前者包括子宮平滑肌肉瘤、子宮內膜間質肉瘤（低度惡性、高度惡性），後者包括腺肉瘤和癌肉瘤或惡性米勒管混合瘤（同源性、異源性）。腺肉瘤是良性(偶爾非典型）腺上皮成分和肉瘤（通常低度惡性）間質成分 構成的病變；而癌肉瘤是惡性上皮和惡性間質成分構成的病變，有研究提示後者可能是前者的上皮成分惡變或臨近上皮成分惡變形成。

既往關於子宮肉瘤的論述主要圍繞子宮平滑肌肉瘤、內膜間質肉瘤和癌肉瘤，對子宮腺肉瘤很少論及。治療原則以手術為主,可輔助激素治療或放化療。 與子宮肉瘤相關的子宮內翻極其罕見。自1887年至今僅見17例報道，以致其臨床表現和在開腹術中的表現尚未研究清楚。

本例如此巨大的子宮腺肉瘤，臨床實為罕見，患者入院時宮頸管近展平，若無入院時的査體基礎，很難預料為罕見 的子宮內翻。分析此例子宮內翻的原因:腫物蒂較粗，位於宮底，其餘部分游離宮腔，故腫物對子宮有明顯的重力牽拉作用；由於腫物巨大，佔滿宮腔，將子宮壁撐薄,導致宮壁力量薄弱；活動後，加重腫物對宮口的重力壓迫作用，導致宮口進—步擴張，腫物脫出宮腔，牽拉子宮導致內翻。患者發病到手術近10小時，生命體征平穩，宮體壞死不明顯，分析可能與腫物雖大，但臨床分期早，僅侵及淺肌層，且內翻後，部分腫物嵌頓宮腔，壓迫血管有關。

更為特殊的是本病例合并擴張型心肌病，且射血分數僅31%，術前及時與麻醉師溝通,組成麻醉專家組，專門負責手術麻醉過程中有創橈動脈壓力監測（IBP)、呼吸、脈搏、指脈氧等指標的監測，避免了心臟意外情況的發生。本病例需長期隨訪，監測預後，以積累相關經驗。

病例來源-- - 《實用婦產科雜誌》

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