搞清這4大困惑，就搞懂了早期乳腺癌的治療！

在過去的一年裡，有哪些研究成果改變了乳腺癌的局部治療策略？復旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科邵志敏教授為我們一一回顧。

記者：任申

來源：醫學界腫瘤頻道

早期乳腺癌的治療主要可分為兩類：一類是局部治療，包括早期的保乳手術、前哨淋巴結、區域淋巴結的放療；第二類則為包括新輔助治療與輔助治療在內的全身治療。

在過去的一年裡，有哪些研究成果改變了乳腺癌的局部治療策略？剛剛落幕的第11屆上海國際乳腺癌論壇的年度回顧中，復旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科邵志敏教授現場嘉賓帶來《改變早期乳腺癌臨床實踐的重要研究》的精彩演講，為我們一一回顧：

邵志敏教授學術報告現場

保乳手術：承載著健康與美麗雙重砝碼的天平

邵教授介紹，近年來，隨著BRCA基因檢測的普及，以及預防性切除聯合I期重建術的推廣，全球的保乳手術在早期乳腺癌手術方式中比例呈現緩慢下降趨勢。但在我國，由於乳腺癌早期篩查還不夠規範，早期就診率較低，保乳手術的開展率也相應較少，目前仍保持著逐年上升的態勢。

保乳手術和全乳切除術孰優孰劣？過去已經有一些臨床研究數據證明，兩種干預措施在無病生存期、無轉移生存期和總生存期上並無差異，而荷蘭的一項大數據長程研究結果再一次證明，早期乳腺癌保乳聯合放療不差於甚至優於乳房全切。

該研究從荷蘭癌症等級項目中獲取了2000年至2004年共37201例原髮乳腺癌患者的數據，比較接受新輔助放療聯合保乳術的患者和全乳切除術後患者的10年生存率。入組患者包括T1和T2期乳腺癌患者，N分期僅入組N0和N1，其中接受保乳術的病人佔58.4％。

研究結果表明，整體隊列中，保乳組的10年總生存率顯著優於乳房切除術組，且不同TN分期的亞組結論一致；兩組的10年無遠處轉移生存率無明顯差異，但T1N0亞組中，保乳聯合放療的10年無轉移生存率顯著高於乳房切除術。

這提示我們，對於那些符合保乳適應症的患者，特別是T1分期的患者，直接手術或新輔助治療後接受保乳，可獲得和全乳切除相似、甚至更好的療效。

陰性切緣：我們的目標是「No ink on tumor」

在保乳手術中，怎樣同時保證切緣陰性以及外形的美觀，無疑是一個重要的問題。

一項來自丹麥的研究對2000~2009年接受保乳術的11900例單側浸潤性乳腺癌進行了中位4.9年的隨訪，結果顯示，5年和9年的累計同側乳腺複發率（IBTR）分別為2.4%和5.9%，在切緣陰性的前提下，擴大切緣不會進一步降低IBTR。

現在，多數指南和共識將「墨染切緣處無腫瘤」定義為「陰性切緣」，即「No ink on tumor」。將切除腫瘤的表面分別用不同顏色的染料完整塗抹，再進行病理取材，這對病理科醫生提出了更高的要求。

但目前在國內，腫物標本的染色病檢還不夠普及，需要做進一步推廣。

三大癌症專業組織腫瘤外科學會（SSO），美國放射腫瘤學會（ASTRO）和美國臨床腫瘤學會共同完成了一項納入20項研究，7883例患者的新薈萃分析，得出了新的證據，並由此在近期發布了新指南。

該指南認為：2 mm是「足夠」的切緣標準，更寬切緣不進一步降低局部複發風險。

發表於新英格蘭雜誌的論文《A Randomized, Controlled Trial of Cavity Shave Margins in Breast Cancer》中，研究者提出了一種新的保乳手術技術，稱之為「殘腔切除（Cavity shaving）」，即在做乳房腫瘤切除術時，去除腫瘤周圍一部分額外的組織，以提高切除陰性率。採用該技術，切緣陽性率從34％下降到19％，二次手術率從21％下降到10％。

據邵教授介紹，該技術在我國開展還有待於新的研究的證實，但該技術的採用將使相當一部分患者免於二次手術之苦，並可以更快的開始後續系統治療，具有非常高的臨床運用價值。

前哨淋巴結活檢--特定人群的減法

美國外科學院腫瘤研究組（ACOSOG）Z0011研究發表後，引發了對於保乳手術後低負荷淋巴結轉移是否需要腋下淋巴結清掃或放療相關的爭議。

該試驗數據表明，對於有1至2個陽性前哨淋巴結（SLNs）陽性的經乳房腫瘤切除術、放療（RT）及系統性治療的乳腺癌患者來說，腋窩淋巴結清掃（ALND）是沒有必要的。

局部放療--特定人群的加法

近期，由ASCO、ASTRO、SSO共同推薦的乳腺癌術後放療指南在《臨床腫瘤雜誌（JCO）》上發表。

新指南中，全乳切除術後放療適應症為：

總結：

乳腺癌的局部治療，追求精準仍是大趨勢：

1、保乳手術安全有效，明確切緣，追求外形；

2、「低危」保乳患者，1-2枚前哨陽性無需補充腋窩局部治療；

3、「高危」患者腋窩清掃後，放療野有必要涵蓋鎖骨上和內乳淋巴結。

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