國棟解傷寒：29條的鑒別要點是腳攣急

健康 11-15

國棟解傷寒：29條的鑒別要點是腳攣急

29．「傷寒脈浮、自汗出、小便數、心煩、微惡寒、腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。得之便厥、咽中干、煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和譫語者，少與調胃承氣湯；若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。」

此條「脈浮、自汗出、小便數、心煩、微惡寒、腳攣急」等癥狀，都是營血虛的反應。

自汗出、小便數者，可以是陽氣虛的反應，陽不攝陰，可以有小便數，也可以有自汗出。但是陽虛自汗出時，一定不惡寒，也就是一定「身反不惡寒」。因為陽虛自汗出時，是浮熱外出，是表熱里寒，故身反不惡寒。此證有「微惡寒」，故不應是陽虛自汗。

自汗出而小便數者，也可以是陽明裡熱，但是陽明裡熱是自汗出，不惡寒，反惡熱。此證有「微惡寒」，故也不應是陽明裡熱。

臨床所見，營血不足「腳攣急」的病人，常有微惡寒的表現，所穿衣服比常人為多。這是因為營血虛弱，不能正常給養肌膚，所以微惡寒。

自汗出、小便數、微惡寒三症同時出現，法當為營血不足之虛熱所致，虛熱外擾則自汗出，虛熱內擾則小便數，血虛不足以溫養肌膚則微惡寒。

此證脈浮，也是營血不足的浮熱之象。浮則為虛，就是《金匱要略》所說：「浮者血虛，絡脈空虛」。心煩、腳攣急，亦是營血不足。營血不足而虛熱擾心，故心煩；營血不足，絡脈空虛則腳攣急。腳攣急是主證，也是病機所在。腳攣急之症，有虛實之別。實證之腳攣急，必有胸滿口噤、或卧不著席、或齘齒。此證之「腳攣急」，沒有動風之實象，乃為營血虛竭，不能夠濡養腳脛而致。故此證腳攣急等諸表現，以芍藥甘草湯主之。

此證的辨證要點在於腳攣急。此證腳攣急的出現，反應營血虛竭的病機。營血虛竭者不可攻表。若攻其表，汗出亡陽（傷耗其津液），則變成陰陽兩虛，故曰：「此誤也」。此證反與桂枝湯，誤攻其表，徒傷其表陽，汗出更虛其營血，陰陽兩虛，其人則厥。「咽中干、煩躁吐逆者」，此為更傷其陽，系太陰病變證，為過汗亡陽，傷其胃氣，變為里虛寒證，里陽不足，血液不能抵達四肢末端則手足厥冷，當以甘草乾薑湯先溫其里，復其津液。里寒脾弱不能化承津液上行濡潤咽喉，則咽中干；陰陽兩虛則煩躁；胃氣虛寒則吐逆。作甘草乾薑湯，溫陽益陰，先復其陽，也就是復其津液，則咽中干、煩躁吐逆、手足厥等得解。待厥愈足溫，陽氣已復，再作芍藥甘草湯與之，充實其脈絡，以解其腳攣急，脈絡得充，其腳即伸。若服甘草乾薑湯出現胃氣不和譫語者，少與調胃承氣湯，和其胃氣；若反覆發汗，又加以燒針誤治者，出現了四肢厥逆的少陰證候，以四逆湯主治。此條自太陽傷寒之初得病時的表實證，至終變為少陰里虛證，始終以津液的變化展示其基本病理過程，集中展現了《傷寒論》的方證精神。

28條是說血虛無汗者不能與桂枝湯攻表，29條接著就說血虛有汗者，用樣不能與桂枝湯攻表。這就是虛者當補，實者當攻，補虛為先，攻實為後的原則。

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