「精準醫學」尚需精準理解 | 對《自然》《新英格蘭醫學雜誌》兩篇文章的冷思考
?圖片來自childrenshospital.org
撰文 | 葉水送
責編 | 李曉明
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「精準醫學」這一概念自2015年年初美國總統奧巴馬在國情咨文中重提後，遠渡重洋，在中國社會各界產生了轟動效應，被廣泛推崇，各地的研討會此起彼伏，研究中心也紛紛掛牌成立，似乎成了醫學未來發展的代名詞。
然而，最近國際知名學術期刊《自然》和《新英格蘭醫學雜誌》相繼發表文章對此表示質疑，並引發科學家激烈討論，讓人們不得不重新思考和認識「精準醫學」 。
精準醫學並不能惠及大部分患者？
「精準醫學只讓極少人從中獲益，大多數腫瘤患者可能不會獲益。」 來自俄勒岡健康與科學大學（ Oregon Health and Science University）血液疾病以及腫瘤專家維奈·普拉薩德（Vinay Prasad），今年9月在《自然》雜誌上發表一篇有關精準醫學方面的評論如是說，隨即引起眾多專家激烈爭論。
普拉薩德舉例說，美國MD安德森癌症中心（MD Anderson Cancer Center）對2600人的基因測序發現，僅6.4%的人能夠通過靶向藥物獲益，美國國家癌症研究所（NCI）進行的MATCH計劃，亦發現僅2%的人可通過靶向藥物獲益。因此他認為，這種通過基因測序來獲取病人的遺傳信息，從而進行靶向藥物的篩選，可能並不能為廣大腫瘤患者帶來益處。
《新英格蘭醫學雜誌》隨後也發表了一篇評論精準醫學的文章，參與到討論中。作者Ian Tannock等人則直指出，「僅通過分子手段來治療患者，其帶來的益處仍舊是未知的。隨著分子生物技術的發展，我們對腫瘤的認識，也逐漸深入到分子以及基因層面上，對於某一類癌症來說，如果發生了基因突變，藥物治療的效果會更好些，但對那些沒有發生基因突變的人，其獲利往往有限，並會出現藥物耐受，腫瘤複發等問題。」
腫瘤精準治療的爭論才剛開始
兩篇論文發表後，有關精準醫學的話題10月底在中文世界裡發酵，進而引發爭論。
中國工程院院士、北京大學醫學部主任詹啟敏回應道：精準醫療的根本就是將疾病通過分子分型和分期進一步細化，解決當前粗線條的分期做法，使得我們臨床治療更加有針對性，以制定具有個性化的疾病預防和治療方案，並非此次兩篇文章的作者粗淺地將靶向治療認為是精準醫學的全部那樣。腫瘤精準醫學治療應是手術、放療、化療及生物治療（靶向治療、免疫治療）等各種治療方式綜合運用。
這一觀點與中科院上海生命科學研究院研究員吳家睿不謀而合。吳家睿認為國人在討論精準醫學時只強調基因組序列分析的重要性，給人造成一種「基因組測序」是精準醫學必由之路的幻象。緣由何在？這是因為雖然機體內遺傳信息傳遞基本遵循「中心法則」，從DNA到RNA，再到蛋白質，但是在傳遞過程中，這不是「高保真」的，往往會伴隨著不同程度的「噪音」，因此，我們需要多層次、多因素完整地認識和揭示生命的複雜生理和病理活動。在吳家睿看來，用「精確醫學」更能表述precision medicine的豐富內涵。
但在將這一話題引入中文讀者世界的美國Hudson Alpha研究院研究員韓健看來，腫瘤的精準治療僅僅是一個待證明的假說，國內現在至少有兩百多家涉及「精準醫療」的公司，並把形形色色的精準醫療檢測推向市場，泡沫已經形成。10月28日，他在博客中，率先披露前述國際期刊上的這兩篇文章。
精準醫學熱度很高但泡沫也很多
早在5年前，也就是就是2011年，美國國家研究理事會（National Research Council）發布了一份有關精準醫學方面的報告:《邁向精確醫學——構建生物醫學研究的知識網路和新的疾病分類法》，然而直到2015年年初，美國總統奧巴馬在國情咨文中將這一醫學概念展示在公眾的面前，並計劃投入2.15億美元啟動精準醫學計劃（precision medicine initiative），才引起廣泛的關注。
所謂的精準醫學就是「在正確的時間，給合適的人以正確的劑量，使用正確的藥物」。美國國立衛生研究院（NIH）院長弗朗西斯·科林斯（Francis Collins）以及諾獎得主哈羅德·瓦爾姆斯（Harold Varmus）在奧巴馬提出精準醫學計劃之後，在《新英格蘭醫學雜誌》詳細地闡述了精準醫學的豐富內涵，短期以及長期的目標。
國家科技部以及國家衛生計生委也快速反應，分別於2015年年初組織會議討論精準醫學研究計劃，並謀劃中國的精準醫學發展戰略。2016 年初, 國家科技重大專項「十三五」發展規劃「精準醫學研究」重點專項計劃正式啟動。如今，各地的醫療和研究單位紛紛醞釀和開展「精準醫學」項目。例如，近日，清華大學成立精準醫學院。
目前，市場上隨處可見，如同雨後春筍般成立的生物技術公司，四處向普通用戶兜售「僅需要測測你的基因，就知道有沒有基因發生突變，從而及早預防癌症，」的理念，並號稱這也是精準醫學的一部分。但這種僅僅通過測序獲得的基因突變數據，從而來指導用藥，為患者帶來的益處仍舊是未知的。
在上海藥物所研究員俞強看來，腫瘤不是一個「精準」的疾病，而我們通常所說的精準是指時間和空間上的精準，如果腫瘤是一個在不斷變化的疾病，可預測的才能精準，不可預測的就不可能精準，腫瘤的診斷和治療就做不到空間和時間上的精準，我們的研究和治療方向就有可能被「精準」誤導。只有先在科學原理上認清腫瘤這類疾病的本質和規律，才能提出正確的診斷和治療方向，而不是輕信一個政治和商業的廣告。
韓健則表示，「精準醫療最終受惠者應該是病人，不是科學家，不是投資者，也不是企業。只有病人受益了，精準醫療才有存在的價值和市場。中國式精準醫療的泡沫，實際上是其它經濟領域泡沫的蔓延所致，是熱錢追逐熱概念的結果。之所以受追崇是因為方便：創業者不用太費力就能找到投資，投資者不用太費神就能把錢投出去，企業不用太費口水就能把產品和服務推向市場。」
詹啟敏就此認為，不管這些質疑精準醫療的觀點是否準確，但是每一項事業在快速發展時期都會有一些泡沫。這是一個大浪淘沙的過程。科學發展過程中，難免有不同的聲音和不同觀點，這其實是幫助我們認識問題、更好發展的動力。
參考資料
Collins F S, Varmus H. A new initiative on precision medicine. New Engl J Med, 2015, 372(9):793–795.
National Research Council. Toward precision medicine: building a knowledge network for biomedical research and a new taxonomy of disease. 2011.
Prasad Vinay .The precision-oncology illusion. Nature. 2016.
Tannock IF et al. Limits to Personalized Cancer Medicine. NEJM. 2016.
孫麗雅. 「精準醫學」冷思考. 中國科學: 生命科學. 2016.
吳家睿. 精確醫學的主要特徵. 醫學與哲學. 2016.
測序周報：詹啟敏院士針對「精準醫學泡沫化」有感而發. 測序中國. 2016.
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