Josh Farkas對2016 SCCM/ASPEN 營養指南做了什麼評價？
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Josh Farkas對2016 SCCM/ASPEN 營養指南做了什麼評價？
文章來源：重症危通社
已授權《中國臨床營養網》轉載
Josh Farkas認為每個人對食物都有的天生感覺，同樣，營養指南也充斥著各種教條和偏見，並使營養治療變得複雜。好在2016 SCCM/ASPEN 剝離了眾多的廢話，使得新指南更為簡便而有效。為此，Josh Farkas對新指南進行了梳理，理清真相與虛構——哪些應該堅信，哪些應該摒棄？
1、早期腸內營養（24-48小時內）有幫助。
早期腸內營養的益處包括維持腸道完整性、減少細菌易位和預防應激性潰瘍。 延遲啟動營養可能會促成腸梗阻，並妨礙隨後的餵養嘗試。 Meta分析證實這些益處，包括減少感染性併發症。
腸內營養的好處主要在於對腸道健康的支持 ，而非必須提供營養的燃料。 這就解釋了為什麼腸內營養通常優於腸外營養。
2、以下並非腸內營養的禁忌
缺乏腸蠕動音：這可能只是表示腸內缺乏空氣。 依照腸音制定任何臨床決策從未得到驗證。
治療性肌松：肌肉鬆弛/麻痹治療隻影響骨骼肌，不影響平滑肌（例如腸，瞳孔反射）。
患者需要平卧：支持半卧位餵養的證據有點弱。 半卧位定位是優選，但不是強制性（ Marik 2014）。
血管加壓素使用：傳統上存在再休克情況下急性營養會引起腸缺血的擔心。 然而，腸內營養實際上似乎可以改善倡導血流並保持腸完整性。 若患者已接受液體復甦，且血管加壓素治療後狀態穩定，腸內營養可以以低速率開始（更多見下文）。
開腹：對於沒有腸損傷的開腹腹部的患者，推薦腸內營養。
胰腺炎：證據支持重症胰腺炎患者的早期腸內營養，類似於其他危重患者。
目前，腸內營養的唯一主要禁忌症似乎是腸梗阻，穿孔，腸系膜缺血或胃腸道大出血。 簡而言之，只要患者沒有腸道災難性問題，就可以進行喂飼。
現今沒有任何一種疾病/病患已被證明可從飢餓中受益。——Marik 2014 。
3. 以25-50％熱量目標開始進食並在3-7天內增加至100％是合理的。
理想的管飼初始速率目前未知。
在既往營養良好的患者中，開始低熱量餵養似乎是安全的（100％蛋白質目標）。 這是之前的博客中討論過 。
在既往營養不良的患者中，以較低的速率開始可智慧地避免再進食綜合征（refeeding syndrome）。
SCCM / ASPEN指南建議對膿毒性休克或重症胰腺炎患者，可以從非常低的水平開始餵養（10-20 kCal / hr，「trophic feeding（滋養性餵養）」）。
希望這些最終會被澄清。目前早期啟動餵養似乎是合理的，但比例較低（如25-50％的目標熱量）， 隨後如能耐受，則經過3-7天餵養達到100％目標熱量。應儘可能提供100％的蛋白質需求。 確定較少熱量和足夠蛋白質的營養處方可以很容易地通過管飼對照單（tube feed cheat sheet）實現。
4. 應避免花式的，特定餵養的管飼配方。
歷史上有很多熱衷於各種專用管飼的情況，但這些證據一般都令人失望。 基於SCCM / ASPEN指南， 如果你給每位患者一個通用的管飼配方，這將非常棒！
指南中明確反對以下的特定餵養的配方設計：
高脂肪配方設計以幫助患者撤機。
為ARDS患者設計的抗炎製劑。
內科ICU患者設計的免疫調理的腸內營養配方（例如精氨酸）。
用於肝性腦病患者的支鏈氨基酸配方。
特殊配方在以下情況下可能仍然有用：
超負荷的患者使用限液的能量密集型製劑。
腎配方建議只對腎功能衰竭並已出現嚴重電解質紊亂的患者。
腹瀉患者可以用含有纖維或短肽製劑的管飼進行治療（2）。
具有精氨酸的免疫調節腸內製劑可用於術後患者和具有嚴重創傷的患者。
5. 不要檢查胃殘餘量（GRV）!
GRV是肺炎，吸入或反流的不良預測因子。 在2000-2010之間，幾個RCT顯示使用較低的GRV閾值不比任何更高的閾值更安全。 因此，2006年SCCM / ASPEN指南將GRV目標定為
最近，一項隨機對照試驗和一項前/後試驗表明，完全停止檢查GRVs也是安全的（Reignier 2013, Poulard 2010）。 這導致SCCM / ASPEN建議完全從日常診療中消除GRV監測。
測量GRV是有效腸內營養的重要障礙，因為它常常導致不必要的餵食中斷。 完全消除GRV要比試圖發現造成GRV的原因更容易。 停止GRV也可以減輕護士的負擔。
6. 不要因為診療操作或撤機拔管而中斷餵養。
對於大多數診療程序（例如干預性操作），中斷管飼料幾乎沒有理由。如有足夠的鎮靜和鎮痛，大多數操作不會引起嘔吐。 如果發生嘔吐，這些患者需要插以保護氣道。
如果患者可能在第二天早上離線拔管，通常的做法是在午夜進行管飼。 由於沒有證據，我首選繼續管飼，直至確定拔管。在拔管前，胃應該被抽空（如果患者通過鼻胃或口胃管餵食）。
7. 若難以忍受的管飼（例如嘔吐），可以置入胃腸管（幽門後）或使用促胃動力藥物。
幽門後餵養與經胃管進食結果相似（類似的死亡率，ICU停留時間和機械通氣的持續時間）。 管飼患者的一線方法通常是胃管，因為這更容易。 然而，如果難以耐受胃部餵養，幽門後餵養是一種合理的方法。
甲氧氯普胺或紅霉素可改善胃動力， 並已顯示減少胃殘餘量和進食不耐受。
8. 可以用喂飼ICU中的任何其他患者的方式餵養患有胰腺炎，感染性休克，肝衰竭或腎衰竭的患者。
餵養患腎或肝衰竭的患者一直是混亂的根源。 蛋白質會惡化腎衰竭的尿毒症嗎？ 它能加重肝硬化的肝性腦病嗎？ 我們對胰腺炎做什麼？
按照SCCM / ASPEN指南，你可以以餵養任何一位ICU患者那樣對上述患者進行營養治療 。 蛋白質攝入不應作為避免透析或肝性腦病的策略，但這裡存在一些細微的差異：
腎衰竭的患者可以從常規配方中開始。 但如果發生明顯的電解質異常（例如高鉀血症，高磷酸鹽血症），則切換到腎臟配方。
在危重患者透析時，蛋白質的攝入量應增加到每天最多2.5g/Kg。
9. 具有病理性肥胖的患者可以基於其理想體重與其他ICU患者類似進食。
理性肥胖患者的理想熱量仍然是未知的。 理論上餵養不足可以促進減肥。 但ICU中的餵食不足則可能造成反效果（backfire），因為患者需要燃燒蛋白質用於供能並造成蛋白質營養不良。完美的方法可以是提供比患者需要的熱量稍少，但足量的蛋白質。SCCM/ASPEN指南因此建議：
體重指數30-50者，提供11-14Kcal/Kg（實際體重）和2g/ kg的蛋白質（理想體重）。
BMI> 50者，提供22-25kCal/kg和2.5g/kg蛋白質，兩者都利用理想的體重。
這可能看起來很複雜，但並非如此。 高蛋白喂飼流程單（The high-protein tube feed cheat sheet）可用於病態肥胖患者。（見下圖，具體示例參見博客：http://emcrit.org/squirt/food/）
該表單提供了25kcal/ kg（理想體重）和2.25g/ kg蛋白質（理想體重）計算量。 這將為患者提供合理的營養處方。
隨著時間的推移，營養治療變得越來越簡單和容易。2016 SCCM/ASPEN指南中需要記住的信息包括：
應向幾乎所有氣管插管的患者提供早期腸內營養。
腸內營養唯一的強禁忌證就是腸道災難性疾病 。 以下情況並不是禁忌症：缺乏腸音，治療性肌松，血管加壓葯，胰腺炎或開放的腹部。
不要檢查胃殘餘量。
基本上患有胰腺炎，感染性休克，肝衰竭或腎衰竭的患者都可以以ICU中任何其他患者相同的方式餵食。
很少需要花式，特定營養設計的配方。
PS:
中國臨床營養網編輯部:王璐璐
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