病例實證：肩關節後脫位容易漏診 垂直位X線攝片很重要！

肩關節脫位在臨床中不算少見，很多後脫位病例在前後位X片上常表現為基本正常，如果單純看X片，很容易出現漏診。

病例：

患者，男性， 33 歲橄欖球運動員，肩部疼痛伴活動受限，上臂輕度內旋，肩關節屈曲，內收內旋（如圖 1）。拍前後位片（圖 2）後被誤診為肩關節前脫位自行複位，出院。一周後因肩關節持續疼痛和捻發音就診於急症，垂直位（腋窩位）（圖 3）X 線檢查發現肩關節後脫位。輕度麻醉後，手法複位良好（圖 4）。

圖 1 肩關節後脫位損傷機制，上臂輕度內旋，肩關節屈曲，內收內旋，軸向暴力。

圖 2 複位前左肩關節後脫位前後位片，肱骨頭（H）位於關節盂（G）中心，肩峰 (A) 下。從大，小結節中可看出輕微內旋，未見骨折。C = 喙突，CL= 鎖骨，S= 肩胛骨。

圖 3 複位前左肩關節後脫位垂直位片。可見肱骨頭（H）後脫位，撞擊關節盂（G）, 可見外側鎖骨（CL）和肩峰 (A) 位於肱骨頭前 。

圖 4 複位後前後位片和垂直位片，前後位片類似於圖 2，肱骨頭位於關節盂（G）中心, 而垂直位片明顯不同於圖 3，外側鎖骨（CL）、肩峰 (A) 和肱骨頭處於重疊位置。

圖 5 複位前軸向 CT 掃描，可見肱骨頭前內側反 Hill-Sachs 損傷 ，G = 關節盂，C= 喙突，S= 肩胛骨

肩關節或盂肱關節後脫位指肱骨頭相對於關節盂後移位，肱骨頭前部常撞擊到關節盂緣，所以患者肩部活動範圍受限。可分為急性肩關節脫位（3 周內），超過 3 周為慢性肩關節脫位。通常慢性損傷疼痛更輕，關節活動範圍更廣。

分析：

肩關節脫位是最為常見的關節脫位，而關節後脫位僅占 2-4%。在 120 例關節脫位中，關節後脫位大部分為男性，20-49 歲，最為常見損傷機製為外傷（67%）和癲癇（31%）。

首診時約 50%-79% 患者被漏診或誤診，主要因為醫生或患者認為損傷不足以導致脫位或後脫位臨床體征不明顯；患者關節活動範圍尚可，且肱骨頭輕微移位；影像學檢查不夠充分，只有前後位，沒有垂直位（如圖 3）。

誤診後易導致肱骨頭前部壓縮骨折（反 Hill-Sachs 損傷）（圖 5），骨折又進一步導致關節軟骨損傷和加重脫位，最終導致骨關節炎或缺血性壞死。早期診斷減少併發症的發生和避免肩關節置換。

及時準確的診斷最為關鍵是要基於患者損傷機制和影像學檢查，保持高度的懷疑。最常見的損傷機製為間接損傷，肩關節屈曲，內收內旋，手臂軸向暴力；或者為肌肉過度收縮，如癲癇或電擊。患者外旋時可能會出現卡頓（a mechanical block）和劇烈疼痛。肩部輪廓異常：前方喙突突出明顯和後方可捫及肱骨頭，但往往是輕微的。

應注意後脫位常常伴有其他損傷，如肩關節骨折（34%），反 Hill-Sachs 損傷（29%），肩袖損傷（2-13%）。至少需要拍攝兩 X 線片（前後 + 腋窩位，Velpeau 位，肩胛部 Y 位）排除後脫位，腋窩位需要定位疼痛點和採用麻醉劑。前後位 +Velpeau 位檢查陽性率為 89%，也可以採用超聲，但結果更加依賴於操作者的臨床經驗。

總結：

一旦確診應該儘快複位，充足肌肉鬆弛，可能需要手術中鎮靜或氣道監控，CT 確診那些非移位骨折塊或在手法複位過程中可能出現移位的骨折塊，防止進一步損傷可以僅採用懸帶固定和避免切開手術。