肝硬化患者的營養管理

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作者介紹

項立

原龍崗中心醫院臨床營養科主任、主任醫師

南方醫科大學在讀博士

廣東省醫院協會醫院臨床營養管理專業委員會委員等.

從事臨床、教學及科研工作18年完成了市、區級科研多項。

對消化系疾病和消化內鏡的診治具有較豐富的臨床經驗，同時擅長臨床營養以及消化道疾病營養等方面的臨床研究工作。

申麗娟

龍崗中心醫院臨床營養科營養醫師

畢業於中南大學湘雅醫學院。

從事臨床營養工作9年，擅長圍手術期、外傷患者的營養支持，以及妊娠、亞健康狀態下的飲食調理。

肝硬化患者的營養管理

肝硬化為常見的慢性肝疾病，由一種或多種病因長期或反覆作用而成。其突出病變為瀰漫性纖維組織增生和肝細胞結節狀再生，肝正常結構遭到破壞，結果使肝變形變硬，導致以肝功能減退和門靜脈高壓為主的臨床癥狀。如低蛋白血症、腹水、皮膚黏膜出血傾向、腹壁靜脈曲張、食管-胃底靜脈曲張破裂出血、脾大，最後可出現肝性腦病等。

根據北京佑安醫院王飛等的研究，肝硬化住院患者有營養風險的比例為36.11%。用TSF 和MAngMC評價患者營養狀況，其總體營養不良發生率為39.8%。

在肝硬化的治療中,營養支持佔有極其重要的地位, 合理、有效的營養支持將有助於改善肝硬化病人的營養狀況和免疫功能，提高病人對各項治療的耐受力，可望獲得較為理想的臨床預後和生活質量，甚至延長生存時間[1]。

肝硬化患者所處的病程階段不同，其病理生理改變和臨床表現也不盡相同。應根據患者肝功能受損的程度制定合理的營養治療方案。

1、肝功能損害較輕者

充足的能量歐洲肝病腸內營養指南建議肝病患者每日供應非蛋白質熱以146-167kJ（35-40kcal）/（kg·d）來計算。

充足的蛋白質可按（1.2-1.5）g/（kg·d）的標準來供給。為避免或糾正低蛋白血症、腹水，促進受損幹細胞的修復與再生，每日蛋白質供給量不應低於60-70g，其中優質蛋白質宜占蛋白總量的40%以上。

適宜的脂肪肝硬化患者肝功能減退，膽汁合成和分泌減少，對脂肪的消化和吸收能力減退。若脂肪攝入過多，超過肝臟的代謝能力，則會沉積於肝內，使肝功能進一步受損。因此，脂肪的攝入量不宜過多，以（0.7-0.8）g/（kg·d）為宜，也不宜過少，否則會影響食物烹調口感，使患者食慾下降。

其來源應以富含長鏈甘油三酯的植物油為主。為了快速提供機體所需能量，同時又不刺激胰液和膽鹽的分泌，避免脂肪肝的發生，可用少量中鏈甘油三酯代替長鏈甘油三酯。

適宜的碳水化合物碳水化合物攝入量以350-450g/d為宜。足夠的碳水化合物能增加肝糖原儲備，防止毒素對肝細胞的損害。同時，能糾正因肝功能受損而可能發生的低血糖反應，並具有節約蛋白質的作用。

適宜的礦物質肝硬化往往伴有不同程度的電解質代謝紊亂，如鉀、鎂、鋅的缺乏，應根據患者的情況注意補充。

充足的維生素維生素直接參与肝臟的生化代謝過程，起到保護肝細胞、增強機體抵抗力及促進肝細胞再生的作用。肝硬化患者常有維生素的缺乏，其中以維生素B1、維生素B6、維生素B12、葉酸、維生素A、維生素D、維生素K等較為明顯，在實施營養治療過程中應多選用富含多種維生素的食物。

鈉鹽與水有水腫或腹水時要適當限制鈉鹽和水的攝入，根據水腫的程度分別採用低鹽或無鹽膳食。

在常規的一日三餐外，可增加2-3次加餐，應選擇易消化、少刺激、產氣少、無毒無害的食物。在烹調加工時注意食物的感官性狀，並採用汆、燴、燉等易於消化的烹調方法。

2、肝功能損害嚴重者

患者食慾下降、乏力、噁心、嘔吐、腹脹、上腹部不適或隱痛等癥狀明顯，影響膳食營養攝入，如膳食攝入無法達到總能量的60%，建議予腸內腸外營養進行補充，口服肝病專用型腸內營養製劑也能取得較好的效果。

充足的能量肝硬化患者的能量需求較正常人高，通過各種途徑保證足夠的能量，有助於改善患者的營養狀態，起到節約蛋白質的作用，並能減少體內氨的產生。

限制蛋白質攝入肝功能衰竭時，肝臟不能及時清除體內蛋白質分解產生的氨，導致血氨升高，引發肝性腦病。為減輕患者的中毒癥狀，此時應限制蛋白質的攝入在25-35g/d。同時應注意蛋白質的食物來源，避免食用含芳香族氨基酸豐富的食物（如帶皮的雞肉、豬肉、牛肉、羊肉等），增加富含支鏈氨基酸食物的攝入（如牛奶、黃豆、紅棗等）。

限制脂肪的攝入適宜攝入量為40-50g/d，佔總能量的20%-25%。如為膽汁淤積性肝硬化，應採用低脂、低膽固醇膳食。

充足的碳水化合物肝功能嚴重受損者，機體能量的主要來源為碳水化合物，宜佔總能量的70%左右。如患者食慾差，主食的攝取不足，可適當補充一些甜食。

充足的維生素如膳食攝入不足可通過複合維生素製劑予以補充。

3、肝硬化伴腹水

肝硬化腹水是肝功能失代償期最突出的臨床表現，主要由門靜脈高壓、血漿膠體滲透壓下降和有效血容量不足所引起。

嚴格限制鈉和水的攝入是治療肝硬化腹水的重要措施，應根據腹水的多少分別採用少鹽、低鹽、無鹽或低鈉膳食。同時宜限制液體入量＜1000ml/d。如出現明顯的稀釋性低鈉血症則應控制＜500ml/d。即使腹水消退，仍需控制鈉、水入量，以減輕機體代謝負擔。

4、肝硬化伴食管-胃底靜脈曲張

門脈高壓導致食管-胃底靜脈曲張，是肝硬化合并上消化道出血的重要原因。為此，膳食宜細軟、易消化、少刺激，避免一切生、硬、脆和粗糙的食物，如帶刺的魚塊、帶碎骨的肉或雞肉及含粗纖維多、未經切碎、剁細、煮軟的蔬菜如芹菜、韭菜、黃豆芽等。烹調方式盡量採用蒸、煮、汆、燴、燉等，必要時補充腸內營養製劑及組件。上消化道出血時應禁食，予腸外營養支持。

5、 肝性腦病

肝性腦病患者常常食慾欠佳或已處於昏迷狀態，不能進食，需要積極給予營養支持。禁止蛋白質攝入會使患者營養不良而導致其預後惡化，維持正氮平衡可刺激肝細胞的再生、增加肌肉解除氨中毒的能力，從而對肝性腦病起到緩解作用。

根據歐洲肝病腸內營養指南建議，肝性腦病患者的蛋白質攝入應把握以下原則：

急性肝性腦病及3、4期肝性腦病開始數日要禁食蛋白質，清醒後每2-3日增加10g，逐漸增加蛋白質至0.5-1.2g/（kg·d）；1、2期肝性腦病則開始數日給予低蛋白質飲食（20g/d），每2-3日增加10g，如無肝性腦病發作，則繼續增加至1.2g/（kg·d）；

慢性肝性腦病患者則無禁食必要；

蛋白質攝入量為1.0-1.5g/（kg·d）；

主張口服支鏈氨基酸製劑；

蛋白質種類以植物蛋白質為主，其次是牛奶蛋白質。

中國臨床營養網編輯部:王璐璐

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