外感病演變六經病證，三種方法全面指導溫病

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小編導讀

中醫的獨特之處，不僅體現在中醫的整體觀念，還在於辨證施治。辨證施治對於臨床有著重要指導意義，有學者更是形象地將辨證施治稱之為中醫活的靈魂。辨證論治的方法有很多，每種辨證方法都有它獨特的使用範圍。今天要分享的是在傳染病的辨治中常用的六經辨證、衛氣營血辨證和三焦辨證這三種辨證方法，詳情且看正文！

因證立法，隨法選方，辨證是為立法選方用藥提供依據。傳染病的辨證方法是中醫學在長期的臨床實踐中，在不同的時代背景下，通過歷代醫家的不斷補充和完善而逐漸形成的。傳染病辨證方法中最重要的是六經辨證、衛氣營血辨證和三焦辨證，是中醫辨證理論體系的重要組成部分。

?一、六經辨證?

六經辨證，始見於《傷寒論》，是東漢醫學家張仲景在《內經》的基礎上，結合傷寒病證的傳變特點所創立的一種論治外感病的辨證方法。它以六經（太陽經、陽明經、少陽經、太陰經、少陰經、厥陰經）為綱，將外感病演變過程中所表現的各種證候，總結歸納為三陽病（太陽病、陽明病、少陽病）、三陰病（太陰病、少陰病、厥陰病）六類，分別從邪正盛衰、病變部位、病勢進退及相互傳變等方面闡述外感病各階段的病變特點。

凡是抗病能力強、病勢亢盛的，為三陽病證；抗病力衰減，病勢虛弱的，為三陰病證。六經病證是經絡、臟腑病理變化的反映，其中三陽病證以六腑的病變為基礎，三陰病證以五髒的病變為基礎。所以說六經病證基本上概括了臟腑和十二經的病變。六經辨證對指導傳染病辨證也有很好的實用價值。

（一）太陽病證

太陽病證是外感病，包括傳染病的初起階段。太陽主表，外邪侵犯人體，由表而入，太陽經首當其衝。因此，病之初起即表現太陽病證，出現發熱、惡寒、頭痛、項強、脈浮等脈症。同時，太陽經脈分布在項背並主營衛，太陽之腑為膀胱，所以邪犯體表則見太陽經證，邪熱入里傳膀胱則見太陽腑證。

1.太陽經證

不同外邪侵犯人體會有不同證型，分為三型：太陽中風、太陽傷寒和太陽溫病。

（1）太陽中風

臨床表現：發熱，汗出，惡風，頭項強痛，脈浮緩。

病因病機：外感風邪，營衛不和，衛失固外開闔之權，腠理疏泄。

（2）太陽傷寒

臨床表現：發熱，惡寒，無汗，喘，頭項強痛，體痛，脈浮緊。

病因病機：外感寒邪，衛陽被遏，營衛郁滯不通，腠理緻密。

（3）太陽溫病

臨床表現：發熱，微惡風寒，口微渴，脈浮數。

病因病機：外受溫邪，津傷內熱。

2.太陽腑證

太陽經邪內傳於腑，因有入氣入血之異，臨床又有太陽蓄水證和太陽蓄血證的區別。

（1）太陽蓄水證

臨床表現：發熱惡風，小便不利，渴欲飲水，水入則吐，脈浮數。

病因病機：邪氣內入膀胱，膀胱氣化不行，以致氣結水停。

（2）太陽蓄血證

臨床表現：小腹急結或硬滿，如狂發狂，小便自利，身體發黃，脈沉結。

病因病機：熱結下焦，瘀血不行。

（二）陽明病證

陽明病證是外感熱病過程中，正邪劇爭，邪從熱化，陽熱亢盛，津液耗傷的病理階段，其證候性質屬里實熱證。陽明病分經證和腑證兩類：陽明經證是邪熱瀰漫全身，充斥陽明之經，而腸中糟粕尚未結成燥屎的病變；陽明腑證是邪熱與腸中糟粕相搏，燥屎內結，腑氣不通的病變。

1.陽明經證

臨床表現：身大熱，不惡寒，汗出，口渴引飲，面赤，苔黃，脈洪大。

病因病機：外邪入里化熱，熱與燥相合於胃中，消爍津液。

2.陽明腑證

臨床表現：潮熱，譫語，便秘，腹滿而痛，苔黃厚乾燥，脈沉實。

病因病機：外邪入里化熱，與大腸燥熱相合，津液被耗，燥結成實，阻滯於中。

（三）少陽病證

少陽病證是外感熱病過程中，邪犯少陽經，正邪交爭，樞機不利的病理階段。病位處於表裡之間，故其性質屬於半表半里證。

臨床表現：往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，脈弦。

病因病機：邪犯少陽，樞機不利。

（四）太陰病證

太陰病證是脾陽虛衰，邪從寒化，寒濕內生的病理階段。病邪內入三陰，太陰首當其衝。太陰病證是三陰病證之初起階段，以脾虛寒濕為病變特點。

臨床表現：腹滿而吐，食不下，自利，時腹自痛，脈緩弱。

病因病機：脾胃虛寒，寒濕中阻。

（五）少陰病證

少陰病證是外感病過程中的後期階段，多出現精神極度衰憊、欲睡不得、似睡非睡的昏迷狀態。少陰病證是邪在心腎的病變，分寒化、熱化兩種。

1.少陰寒化證

臨床表現：無熱惡寒，但欲寐，四肢厥冷，下利清谷，嘔不能食，脈沉微細。

病因病機：心腎陽衰，陽氣欲脫。

2.少陰熱化證

臨床表現：心煩，不得卧，口燥咽干，舌尖紅少津，脈細數。

病因病機：寒邪化熱，心腎陰虛，虛火上炎。

（六）厥陰病證

厥陰病證是外感熱病的最後一個階段。厥陰是陰之盡、陽之始，病情變化多端，病理特點是寒熱錯雜，陰陽之氣不相順接。

臨床表現：消渴，氣上衝心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔。

病因病機：邪入厥陰，陰陽交爭，寒熱錯雜。

由此可見，六經辨證是以太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰來劃分疾病的深淺及邪正盛衰的辨證方法。從病變性質與邪正關係來看，三陽病多熱、三陰病多寒，三陽病多實、三陰病多虛，故六經辨證也寓有八綱辨證的思想。運用六經辨證，能正確掌握外感病發展變化的規律，在治療傳染病時也有重要的指導作用。六經病證的治療原則，三陽病重在祛邪，三陰病重在扶正。

?二、衛氣營血辨證?

衛氣營血辨證是由清代葉天士所創。他根據前人有關營衛氣血的論述，結合自己的實踐經驗，在《溫熱論》中將衛氣營血作為溫病的辨證綱領，用以分析溫病病情淺深輕重及其傳變規律，將溫病的發生髮展過程概括為四類不同證候，並提出相應的診法和治法，從而創立了衛氣營血辨證這一理論體系。

外感溫病，包括傳染病，其由淺入深或由輕而重的病理過程分為衛分、氣分、營分、血分四個階段，各有其相應的證候特點。

（一）衛分證

衛分證是溫邪初犯人體肌表，衛氣奮起抗邪，導致衛氣功能失調引起的證候類型，常見於外感熱病的初期。因肺能敷布衛氣達於周身體表，外與皮毛相合，主一身之表，且肺位最高，與口鼻相通，因而衛分證屬表、病位淺。臨床表現為發熱、微惡風寒，或伴有頭痛、身疼、咽干、咳嗽、苔白、脈浮等。據感邪性質不同，或患者體質差異，衛分證又有多種證型。

1.風熱犯衛證

發熱，微惡寒，頭痛，微汗或無汗，咳嗽，咽紅或痛，鼻塞流濁涕，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數。

2.暑濕犯衛證

發熱，微惡寒，無汗，頭痛，身重，胃脘部痞滿，心煩，口渴，舌紅，苔白膩，脈濡數。

3.濕熱犯衛證

惡寒，身熱不揚或午後熱勢加劇，頭重如裹，肢體困重，胸脘痞悶，口黏不渴，舌苔白膩，脈濡數。

4.燥熱犯衛證

發熱，微惡風寒，少汗，伴皮膚及口鼻乾燥，咽喉干疼，乾咳少痰，舌紅欠潤，苔薄白而干，脈浮數。

（二）氣分證

氣分證是溫熱病邪由表入里，或直接發於氣分，影響人體「氣」的生理功能而未入營血的證候，是陽熱亢盛的里熱證。氣分證多由衛分證轉化而來，病位較深。臨床表現為身體壯熱、不惡寒、反惡熱、汗出而熱不解、舌紅、苔黃、脈數。氣分病變涉及臟腑較多，臨床上可分為溫熱性氣分證和濕熱性氣分證兩大類，臨床表現較為複雜，證候類型亦較複雜。

1.邪熱壅肺證

多兼汗出口渴，咳喘，胸痛，咳吐黃稠痰。

2.熱擾胸膈證

多兼心煩懊惱，坐卧不安，甚則膈上如焚。

3.熱盛陽明證

多兼大汗出，氣粗，渴甚，脈洪大。

4.熱結腸腑證

多兼日晡潮熱，腹滿疼痛拒按，大便秘結，甚則煩躁，神昏譫語，苔黃厚，或焦燥起刺，脈沉實有力。

5.熱郁膽腑證

多兼口苦咽干，胸脅不舒，脈弦。

6.濕熱中阻證

多兼身熱不揚，汗出不解，脘痞嘔惡，心中煩悶，苔黃膩，脈濡數。

（三）營分證

營分證是溫熱病邪自衛分或氣分傳入或熱邪直接深入營分，劫爍營陰，擾亂心神的證候。營分證是溫熱病邪內陷營陰的深重階段，病位多在心與心包絡，以營陰受損、心神被擾為特點。依病情深淺不同分為多個證型。

1.熱入營分證

身熱夜甚，心煩躁擾，時有譫語，口乾反不甚渴飲，舌質紅絳無苔，脈細數。

2.熱閉心包證

身熱灼手，時時昏譫，或昏憒不語，舌蹇肢厥，舌紅絳，脈細數。

3.氣營兩燔證

高熱，汗多，口渴引飲，煩躁，夜寐不安，斑疹外發，小便短赤，舌紅絳，苔黃膩或光，脈細數。

（四）血分證

血分證為邪熱深入血分而引起耗血動血，瘀熱互結的一類證候。血分證是衛氣營血病變的最後階段，也是溫熱病發展演變過程中最為深重的階段，累及臟腑，以心、肝、腎為主。臨床上以高熱和出血為其特點。血分證也有多個證型。

1.熱盛動血證

身體灼熱，躁擾不安，甚或昏狂譫妄，斑疹密布、色呈紫黑，或吐衄便血，舌質深絳，脈細數。

2.熱盛動風證

高熱神昏，四肢抽搐，頸項強直，甚則角弓反張，兩目上視，牙關緊閉，舌紅絳，脈弦數。

3.氣血兩燔證

壯熱，口渴，煩躁不安，神昏譫妄，斑疹密布，吐衄便血，舌質深絳，脈弦數或細數。

4.熱與血結證

身熱夜甚，少腹堅滿、按之疼痛，大便色黑，小便自利，神志如狂，或清或亂，口乾，漱水不欲咽，舌有瘀斑或紫絳，脈沉實或細澀。

衛氣營血四個階段反映了溫病過程中病情淺深輕重的四個不同層次，病證的傳變規律一般由衛分開始，逐漸加深傳入氣分，深入營分、血分。由於衛氣營血的傳變過程體現了病邪由表入里、由淺入深，病情由輕而重的發展趨勢，因此，運用衛氣營血辨證，抓住各個階段的證候特點，可以從總體上把握外感溫熱病的病機演變規律。但由於所感病邪性質有別，患者體質強弱及反應各異，以及治療及時恰當與否，臨床上又有不少特殊情況。

如有的病在衛分、氣分，經治療邪從外解而病癒，不再內傳營、血；或初起不見衛分證，一發病即在氣分，甚至徑見病入營血之證；或衛分證未罷，又兼見氣分證而致「衛氣同病」，甚至氣分證尚在，同時出現營分證或血分證，而成「氣營兩燔」或「氣血兩燔」；更有嚴重者，熱邪充斥表裡，遍及內外，出現衛氣營血同時累及的局面。因此，衛氣營血四個階段的劃分不是絕對的，而是互有聯繫，錯雜出現，既有病程發展的一般規律，又有病情變化的特殊形式。

?三、三焦辨證?

三焦辨證由清代吳鞠通所創，是對病邪自口鼻進入後按三焦部位由上及下、由淺入深的病變過程進行綜合分析和概括的辨證方法。三焦分為上焦、中焦、下焦。膈以上為上焦，包括心與肺；中焦包括脾與胃；臍以下為下焦，包括肝、腎、大腸、小腸、膀胱。三個階段，各有其相應的證候特點。

（一）上焦證

溫病由口鼻而入，鼻通於肺，故溫病開始即出現肺衛受邪的癥狀。溫邪犯肺以後，有兩種傳變趨向：一為順傳，病邪由上焦傳入中焦，出現脾胃經的證候；另一種為逆傳，從肺衛傳入心包，出現邪陷心包的證候。

1.邪犯肺衛證

發熱，微惡風寒，咳嗽，口微渴，舌邊尖紅，脈浮數。

2.肺熱壅盛證

高熱，咳喘氣促，口渴，舌紅苔黃，脈數。

3.熱閉心包證

身灼熱，神昏譫語，舌蹇肢厥，舌紅絳。

（二）中焦證

溫病順傳到中焦，則見脾胃之證。胃喜潤惡燥，邪入中焦而從燥化，則出現陽明經（胃、大腸）的燥熱證候；脾喜燥而惡濕，邪入中焦而從濕化，則見太陰（脾）的濕熱證候。

1.陽明燥熱證

（1）陽明熱熾證：面紅目赤，發熱，口渴，汗出，脈洪大。

（2）陽明熱結證：日晡潮熱，腹脹滿硬痛，便秘，口乾咽燥，苔黃或焦黑，脈沉實。

2.太陰濕熱證

（1）濕熱熏蒸證：身熱不揚、汗出不解，大便不爽或溏泄，舌苔黃膩，脈濡數。

（2）濕阻氣機證：脘腹痞悶，肢體困重，泛惡欲吐，大便不爽或溏泄，舌苔膩，脈濡。

（三）下焦證

溫邪深入下焦，多為肝腎陰傷之證，是溫病的後期階段。

1.腎陰耗損證

身熱面赤，手足心熱甚於手背，口乾，神倦耳聾，舌燥，脈象虛大。

2.虛風內動證

手足蠕動，心中憺憺大動，神倦，舌絳苔少，甚或時時欲脫，脈虛。

三焦辨證所包括的各臟腑病理變化，不僅是溫病發展過程中三類不同證候的概括，而且表明了溫病發展過程的不同階段及三焦所屬臟腑的傳變規律。一般而言，溫病初起，邪襲上焦，首先犯肺，故上焦證候多為溫病初期階段。手太陰肺的病變不愈，可進一步傳入中焦，為順傳；也可由肺而傳入心包，為逆傳。中焦病證，處於溫病中期，為邪正劇爭的極期，中焦病不愈，則可傳入下焦。所以就三焦辨證而言，溫病發展的一般規律是始於上焦，終於下焦。但由於個體體質差異，溫病性質不同，加上治療是否恰當等因素的影響，上、中、下焦各病程階段長短不一，累及臟腑重心有別。如逆傳心包，多見於溫熱類溫病；溫邪傳入中焦，多見胃經熱盛，腸道熱結；傳入下焦多傷及肝腎之陰。濕熱性質的溫病，初起熱勢多不盛而即可侵犯中焦，病變多在脾胃，而且滯留時間較長；若傳入下焦，則除肝腎外還可影響膀胱及大腸功能。溫熱與濕熱兩類溫病可相互轉化。

三焦辨證與衛氣營血辨證同為溫病辨證方法，衛氣營血辨證反映由表入里的發展過程，而三焦辨證則體現了溫病從上而下的傳變規律，二者既有聯繫，又有區別，運用於臨床可更全面指導溫病的辨證論治。

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