看病需要花多少錢

今天我們來討論下看病需要花多少錢的問題，這個問題應該是一個經濟學領域範疇的問題，作為一個醫生，我只是從我感性的角度上進行探討。

引起這個問題是昨天我轉發的一篇文章，談到湖南湘雅醫院，當地醫保部門只給醫院一年比較固定的額度，超過額度了以後，醫院治病醫保部門不再給醫院支付費用，因此醫院就出了一招，一年到了一定階段，就拒收醫保的病人，只收自費的病人。

這個新聞恐怕很多人看了有感想，有網友指責醫院，醫院就應該是救死扶傷的部門，不應該拒收病人。

好了，今天我們就來談談一個醫療裡面看病錢有關的問題。

曾經在很久以前，我們國家的老百姓看病是免費的，村裡面有鄉醫，單位有公費醫療，政府資助醫院，所有的醫院是國有的，醫院裡面的工作人員算是國家幹部。這是社會主義免費醫療的模式至今仍然在朝鮮、古巴等國家實施，似乎很多人很嚮往，但是廣覆蓋，低水平是那個時候的特點。

社會開始改革以後，很多地方我們的免費醫療開始消失，政府不開始補貼醫院了，醫院需要從看病賺錢以後才能維持醫院的運營，單位的公費醫療也逐漸取消了，政府給民眾提供醫保供民眾使用，但是醫保的錢也基本上是由單位和個人繳納的醫保的費用來承擔的，醫保服務的價格，是政府規定的價格，沒有市場調節，幾十年不變。

醫療雖然說做的是救死扶傷的工作，但是從廣義上來說也是一種商品，是有成本和價格的，那麼問題就來了，我們醫療服務到底應該是怎麼樣的一個價格是合適的？毫不否認，這些年來醫療是進步的，進步是靠什麼得來的？是靠醫學的進步，是靠藥廠研發的新葯，廠商研發的新型醫療設備，是靠醫生護士提供不斷更新的醫療觀念和掌握新技術得來的。

近30年來，醫療技術、器械、藥品這些醫療周邊的領域全是市場化的，發展非常迅速，譬如我們舉例來說，婦科腹腔鏡技術，20年前做婦科手術大部分是開腹，病人不僅要承受較大的痛苦，恢復時間也慢，這些年腔鏡技術的普及，病人受益了，但是向廠家採購的腹腔鏡設備不是政府免費送來的的，背後是醫院需要向廠家花100-200萬的費用來採購腹腔鏡設備，藥品也類似，藥廠投入巨資研發的新葯，使得一些過去無法治癒的疾病治癒了，腫瘤患者有了希望，生存期有了延長。在醫療周邊相關領域按照市場規律運作的結果是給醫療帶來了活力和進步，要不然我們做手術仍然得開腹，幾塊錢買HPV疫苗估計廠家根本就沒有動力把藥品費勁引進到中國。

醫療改革在這方面是成功的，你現在看到的結果，譬如在美國，婦科醫生腹腔鏡的比例還大概不到一半，但是在中國，一般的縣級醫院都開始做腹腔鏡手術了。

醫療改革另外一個不成功的地方是醫療服務的價格改革，醫療服務的價格不象醫療設備、器械、藥品流通領域是市場化的，舉例來說，北京市醫療服務的價格幾乎是20多年沒有改變，譬如一個剖宮產的手術，手術定價是200元，我們在申請新的醫療技術服務項目的時候，發改委有一個計算醫療服務價格的公式是按照每人每小時10元的價格來設計新的醫療服務價格，在現如今找個小時工都不止這個價格的時候，毫無疑問，目前醫療服務價格一直是處於廉價，而低廉的醫療服務價格卻是造成了目前很多醫療服務領域中諸多問題的罪魁禍首。

一方面醫院不是從政府那拿到補貼來給民眾提供免費的醫療，另外一方面，醫院醫療技術服務的價格是受管制的，第三方面，藥品、器械的價格卻是市場化的（雖然招標採購，但是仍然是要符合市場價格的管理，實際上目前大多公立醫院採購設備、藥品的價格都遠遠高於國外同類產品的價格），一個醫院要養活員工，要運營，那怎麼辦，如果你是一個醫院管理者，大概也難逃醫院以過度檢查，用檢查、檢驗、藥品利潤來補貼醫療服務收入的不足的結果，不考慮經濟指標，醫院恐怕難以經營下去。

有了醫保以後，醫保作為強勢方，通常在制定醫療服務價格的時候，是不考慮醫院的成本的問題，哪怕一個醫療服務的成本比較高，說給多少就多少了，醫院都沒有商量的餘地。這仍然是計劃經濟時代的模式。

醫療作為一種特殊的商品，仍然是難逃經濟領域的規律的，一個商品價格是如何確定的？舉目前普遍市場化程度比較高的餐飲行業大概是比較好理解，一家餐館環境不錯，菜做得好，有口碑，生意好，大概價格也會相對比較貴，若是太便宜，門口就要排隊了，排隊人太多，估計老闆就要考慮開分店或者提高價格了，若是環境差，服務差，菜做得不好吃，價格也就便宜很多，若是做得太差，估計這個餐館就要沒客戶要倒閉了。市場經濟30多年，老百姓在各個方面都享受了市場化帶來的生活上的改變，相對於計劃經濟年代，我們的供給足了，我們的生活水準高了，要退回到70年前，估計誰都不答應。

醫療若是要市場化，核心的問題就是我們如何確定醫療服務價格的問題，如同餐飲行業一樣，一個手術服務的價格也應該是由醫生護士的人力成本+醫療器械的折舊+房租水電辦公的基礎上，參照市場供應的情況來決定價格，在市場供給充分的情況下，假如腎臟透析要是一個利潤率非常高的行業，那麼就會在市場上出現很多家提供腎透析的醫療服務價格，價格根據市場來調節，那麼價格就會相對比較合理，在市場化比較充分的國家，一個技術非常高水平的心臟外科醫生，一定是非常昂貴的，因為在有生命危險的醫療服務裡面，哪怕一個醫生的手術死亡率比同行低一個百分點，有錢的患者也會趨之若鶩，抬高了醫療服務價格。

市場化的環境下，會不會讓醫療服務價格越抬越高？不會，市場化的供給下是不會有暴利存在的，大家現在為什麼看到整形醫院越來越多，因為整形醫院的醫療服務價格是市場定價的（這個是在醫療服務領域很少的幾個地方，公立醫院的醫療服務價格是市場定的。），如果某一家整形醫院是暴利的，一定會有越來越多的整形醫院開出來，如同餐廳，在市場化環境下，只能說會讓醫療服務價格趨向於合理。

所以一個相對比較合理的醫療服務價格是應該由市場來競爭出來的，定價高了，競爭者進入，促使價格的下降，定價低了，沒人願意去做。在拍腦袋想出來定價的計劃經濟模式下，就會發生供給不足、服務差、過度醫療用別的錢來補醫療服務廉價的不足。

從醫療服務總體佔GDP的比例來說，我們國家在醫療服務上的投入僅僅佔GDP 4.5%，這和美國19%是相差太大，一般國家也在8~10%之間，我們在用著比國外還要貴的手術器械、藥品，維持著這麼多老百姓的健康服務，靠犧牲了很多醫務人員作為相應的代價來實現的。

未來醫療服務市場的繁榮，需要引入更多市場化的醫療服務機制，促進人的流動，醫療行業的改革，其實參照別的行業學習就好，市場經濟繁榮了老百姓其它的生活行業，醫療領域也是時候了。

很多人擔心說以後醫生們都給富人看病，窮人沒人管了，其實大可不必擔心，看看英國、香港如何解決這些問題的，有大量的教學醫院的存在，裡面有非常高水平的醫生，但是價格是非常低廉的，但是是政府提供的資助，高水平的醫生在那的薪資卻是得到市場化的保障的，參照在外面自由開業的醫生的薪資來定醫生的薪資，所以這就是我始終強調的醫療需要市場和公益醫療結合的兩條線並行。在公益性醫療裡面，老百姓可能不需要自己掏錢買單或者僅僅花很少的費用，但是政府給醫院的補助並不少，實際上就是參照外面自由市場的定價，政府來採購公眾醫療服務。

政府若是只管10%的公立醫院，給老百姓提供廉價、兜底的醫療服務，其它的醫院放到自由市場上，通過醫保和商保的結合，那麼醫療服務的市場也就一定會逐漸繁榮起來，老百姓也就會有越來越舒心的醫療。

那麼作為一般的老百姓，我建議大家要有提前的保險意識，看病一定是要花錢的，尤其是在你生命的最後幾年，如果要享受比較好的醫療服務，那麼應該提前要去購買商業醫療保險或者自己存錢為未來的醫療支出作一個規劃。有條件的人，不能認為我有醫保就萬事大吉了，未來的改變一定會是在商保上。

做醫療，我一直堅持病人利益第一的準則，只有這樣，才可以獲得病患的信賴，醫患關係才會和諧，在沒有這樣的準則之下，往往在醫患雙方信息絕對不對稱的情況下，會發生過度醫療，或者為了追求醫院醫生的利益而採用一些不符合患者利益的行為，這顯然是不符合醫患關係的改善和和諧醫療。要確保醫療大方向的正確，就需要讓醫院、醫生沒有生存上的壓力，然後在醫療問題上考慮單純些，不因為錢的事情發生偏差，這個才是我一直強調的要有產生好的醫生的制度的存在，只有這樣醫患關係也才會更加和諧。

讓我們一起努力，讓醫療的明天變得更加美好些。

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婦產科自由執業醫師、沃醫婦產名醫集團聯合創始人

龔曉明醫師，醫學博士

原北京協和醫院婦產科、上海市第一婦嬰保健院醫生

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2016.09.01於OZ204首爾洛杉磯

2016.11.21於UA888 SFBJ

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