堪稱大戲！慢性腎衰竭里的PTH、鈣、磷複雜關係

慢性腎臟病（CKD）患者應重點關注兩個方面，一是患者的殘腎功能的保護，二是其併發症的管理問題。對於慢病管理這塊，由於併發症管理周期長，起病隱匿，尤其是早期，沒有明顯的伴隨癥狀，容易誤診和誤治。而鈣磷代謝紊亂就屬於這類情況，等癥狀明顯時，都已經發展到嚴重階段，最典型的就是繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）。

SHPT多是由於慢性腎臟病患者的1, 25(OH)2D3缺乏導致低血鈣，或由於高血磷刺激甲狀旁腺過度分泌甲狀旁腺激素而引發的綜合征。臨床可表現為骨痛、骨骼變形、肌痛、肌無力、頑固性皮膚瘙癢、骨外鈣化、血壓增高、食慾下降、睡眠不佳、主觀感覺不適等，嚴重影響患者的生存質量和生命健康。但患者往往比較關注鈣(Ca)、磷(P)指標的控制。其實在鈣磷代謝紊亂的背後，還有甲狀旁腺素（PTH）在推波助瀾。PTH、Ca、P三者的關係是一個動態平衡，相互影響密切，利害相連。

鈣磷代謝紊亂是CKD患者存在的普遍問題

甲狀旁腺素是人體內調節鈣和磷平衡的重要激素。由於腎衰竭引發維生素D缺乏，鈣質的吸收和利用效率下降，磷排泄減少，導致代謝紊亂，初期往往表現為低鈣、高磷現象。鈣磷的不平衡不斷刺激甲狀旁腺分泌PTH，使PTH異常升高，最終引發SHPT的發生。SHPT到中後期，高鈣、高磷、高PTH現象也就較為常見。鈣磷代謝紊亂可嚴重威脅患者的生命健康，是CKD患者慢病管理內容的重中之重。

從SHPT發生的過程來看Ca與PTH

讓我們先看看鈣與PTH之間的關係。由於慢性腎臟病患者維生素D受體數量及敏感性下降，加之高毒素水平影響腸道對鈣質的吸收，導致低鈣血症的發生。

而此時我們體內的甲狀旁腺監測到了這一異常，於是增加甲狀旁腺激素（PTH）的分泌，目的是為了通過提高PTH水平，使更多的PTH作用於我們人體的「鈣庫」---骨骼，動員已經沉積在骨骼的鈣質重新入血，以提高血清鈣水平，改善低血鈣癥狀。但長此以往，PTH維持在一個過高水平，血清鈣濃度逐漸升高，CKD患者會有高鈣、高PTH的現象出現。長期動員骨骼中鈣質也會帶來嚴重的腎性骨病，如纖維性骨炎，骨密度降低，嚴重時可能導致退縮人綜合征，增加骨折發生風險。最終都會導致患者死亡風險升高。

因此血鈣與PTH是一種相互作用的關係，低血鈣水平可刺激PTH升高，而過高的PTH同樣會促使血鈣的升高。

血磷與PTH的相互關係

CKD患者由於腎臟排泄磷的能力下降，磷代謝失常，而且普通的維持性透析又不能有效清除體內的血磷，造成了蓄積，導致血清磷水平上升。

同樣，甲狀旁腺監測到這一異常，增加PTH的分泌，目的是為了激活腎內的1α-羥化酶，使骨化三醇活化，形成細胞鈣結合蛋白，達到吸附血磷，使其水平降低的作用。因此可以說，血磷的升高刺激了PTH的分泌，疾病前期高PTH水平有降低血磷的作用，但到後期嚴重的SHPT患者，高PTH會持續動員血磷從骨骼入血，導致高磷血症。

俗話說「擒賊先擒王」，對於CKD患者而言，最威脅其生命的是血管的鈣化，而「高磷血症」是公認引起血管鈣化的「罪魁禍首」。

在CKD-MBD早期，控制非透析患者血磷在1.08-1.48mmol/L，透析患者血磷在1.13-1.78mmol/L正常範圍內，預防和避免患者動脈的鈣化，為控制血鈣和PTH贏得了空間（藥物有更廣泛的選擇）、時間（延緩甲狀旁腺增生、結節等形態的變化）、金錢（當患者出現血管鈣化以後，許多必須使用的藥物都是自費用藥，常年服用非常昂貴）。

在CKD-MBD晚期，對於P、Ca、PTH三者而言，我們更理智的處理策略是「先理後兵」。怎樣講呢：

1、排除引起高血磷的外源性因素：高磷食物、含磷的藥物、透析不充分。

2、排除引起高血鈣的外源性因素：如高鈣透析。

3、當排除了外源因素，我們就要審視患者自身SHPT的因素，如前面所說，真正引發鈣磷代謝失常和SHPT的根源還是體內活性維生素D缺乏。目前中國已經上市的骨化三醇注射液和選擇性維生素D受體激動劑帕立骨化醇注射液，都是解決活性維生素D缺乏的不錯治療選擇。另外，患者是否甲狀旁腺已經結節增生嚴重，甚至並發了腺瘤的危險？是需要選擇對鈣磷影響很小的藥物，還是同時降鈣、磷、PTH的藥物? 或是已經別無選擇，只能手術切除腺瘤。這都是需要醫生根據不同情況作出專業判斷。

最後小結一下：鈣磷代謝紊亂在CKD患者中普遍存在，初期由於維生素D缺乏導致低鈣或者高磷，可誘發甲狀旁腺的異常增生，分泌過多的甲狀旁腺激素（PTH），目的是為了提高血鈣，降低血磷水平，機體通過反饋調節系統可達到糾正紊亂的目的。但到疾病後期，這種反饋調節逐漸失效，不能正確指導人體修正紊亂，此時患者則出現了高鈣、高磷、高PTH的現象。鈣、磷、PTH在CKD患者管理中貫穿全程，需要醫務工作者綜合考慮，早發現、早預防、早干預。

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