治病密碼破解：柴胡桂枝幹薑湯！

中醫 11-02

治病密碼破解：柴胡桂枝幹薑湯！

小編導讀

經方大師胡希恕一生研究仲景學說，致力於對《傷寒論》的研究，有著獨特的見解，有使世人矚目的成就。尤其胡老提出的很多獨到的見解，初聞或疑惑不解，然胡老之言非偶然幸中所得，而是言之鑿鑿、擲地有聲！比如柴胡桂枝幹薑湯，按胡老的理解，若能用好，可稱得上神方！今且聽胡老學生單志華如何破解此方治病的密碼！

導語

當年聆聽吾師胡希恕老先生授課，講到此條時，胡老指出：「五六日正是邪氣由表傳入半表半里之時，已經發汗又用瀉藥，故胸脅滿微結。微結者，是里已有所結，但不甚，仍以少陽證為顯。這個方子有利於治療大便干……臨床有一種無名的低燒，用柴胡桂薑湯效果很好。」說心裡話，我當時聽後疑惑不解，教材里明明講此方證兼有脾虛便溏。胡老講的是不是偶然幸中所得呢？幾十年臨證走下來，才深深體會到吾師言之鑿鑿，擲地有聲！愚鈍的我撰此小文，算是交給老師一篇遲到的作業吧。

《傷寒論》第147條

傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。

柴胡半斤，桂枝三兩（去皮），乾薑二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩（熬），甘草二兩（炙）。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復服汗出便愈。

這條經文，想必學過《傷寒論》的人都有印象，但比較費解。它的深層含義到底有多深？臨證適用範圍到底有多廣？高等中醫藥院校教材《傷寒論講義》將此條病機歸納為「少陽病兼水飲內結的證治」——是否就是張仲景的本意？

以個人近40年中醫經典著作的研讀與臨證，我覺得像《傷寒論》這部經典中的經典，如果簡單地隨文釋義或者簡單地把某條歸為某種病機的學習方法，有時會干擾我們的思維，甚至會局限僵化住對原文經方的豐富內涵的認識。比如這個柴胡桂枝幹薑湯，經過本人長期臨床驗證與反覆學習琢磨，可以毫不誇張地講：此方用好了就是一個神方，攜帶大量的信息密碼。這麼說吧，如果你按照常規的病機辨證用於臨床，則效果一般，範圍也局限。但換一個思路，回到產生這部巨著的文化生態，原汁原味地去揣摩它認識它，即便是些無法解釋的疾病，同樣可以出現意想不到的效果！正所謂：分明香在梅花上，尋到梅花香又無。這是步入中醫殿堂過程中必須出現的境界。當我們看到始料不及的療效而重新審視這段原文與這張方劑時，竟怎麼也找不到那神奇療效的所以然。——經方魅力即在於此！遍覽各家註解，我以為正應了那句話：紙上得來終覺淺。紙上談兵學《傷寒論》，實不如扎紮實實以臨證為出發點和歸宿點，充分調動自己的中醫和傳統文化知識結構，運用悟性思維，有時會發現更多信息，解決更多一般辨證論治思維定式不能解決的頑症難疾。

以下結合實例談一談：

案一

我在《回憶我的老師》一文中曾談到我那高齡老母親，97歲壽終。老人家83歲那年患重感冒，開始小有寒熱，也「對症」服過感冒沖劑，四五天後，體溫突然上升至38.5℃，關鍵是合并消化道潰瘍（這是多年的老胃病）而出現柏油便，但頭汗出齊頸而還。如此內外合邪，苦寒清熱，必重傷胃氣，預後不良；從脾胃消化道救治，高燒不解決，病情會瞬息萬變。

怎麼辦？此時病人叫渴，問喜冷飲熱飲？答曰：越熱越好。腦中突然閃出柴胡桂枝幹薑湯，太陽少陽並病，表熱未解又出現太陰（脾統血）之變，當內外合治。用上方將乾薑改為炮姜炭6g，加生石膏30g，三七粉6g（分2次沖服）。

葯後1劑頭汗止，體溫37.5℃以下，病人想喝粥。翌日再劑，體溫恢復正常，病人慾下地，自己上衛生間，解下破破糟糟黑便若干，精神狀態明顯好多了。第3劑服後，大便顏色轉為正常。老太太自己說病好了。為鞏固療效，於上方去生石膏，三七粉和炮姜各減為3g，余藥量均減半，加大棗6枚，生薑3片顧護脾胃，又服2劑告愈。

案二

某女，58歲，於2014年夏患甲狀腺血腫，經抗生素治療而血腫消失。一個月後無意中發現軀幹及四肢出現圓形或卵圓形大小不等的斑片若干，以背腰臀部居多，色紅，癢不甚，乾燥，患處皮膚表面覆蓋有白色鱗屑，經北京協和醫院診斷為銀屑病（牛皮癬）。於盛夏7月底來我門診處。查患者舌質暗紅，舌苔白稍膩，問其飲食一般，大便日2次，從來不幹燥，睡眠長期欠佳。脈細尺沉，右關脈洪。以涼血四物湯合四君子湯加茜草、珍珠母、炒棗仁、遠志。服藥一周自覺尚好，皮疹色紅減輕，睡眠好轉。如此又服一周。色紅變淺，尤以腰背皮疹部分隱退。考慮天氣炎熱，問其出汗多否？答曰不大出汗。因思「其在皮者，汗而發之」，借天時之助，可輔以宣透之法。故第三診減涼血葯而酌加發表之品助其外達，並囑病人葯後有可能還要出一些。病人服至第4劑葯時，皮膚突然出現大面積紅斑，程度重於初得，有癢，但無汗，其人煩躁，因囑咐病人在先，有此心理準備，她堅持服完後3劑。複診時見其皮疹陳舊者複發，同時又有部分新生者，色鮮紅，有部分乾燥脫屑，病人面帶憂慮，觀舌象基本如前而苔白稍干，脈弦細。問其渴否？答曰：但欲漱水不欲咽。大便仍1天2次，心裡煩躁。嘗試用六經辨證。此銀屑病患者之前有甲狀腺血腫病史，乃少陽膽經鬱熱入血可知，雖經抗生素治療，但火郁內閉，時值暑熱流竄經脈；加之病人太陰脾虛，大便軟（非大便稀溏）；又平素睡眠欠佳，陰血暗耗。如此分析，有少陽樞機不利鬱熱入血的一面，還有平素血虛水盛病在太陰的一面。

從運氣學說分析，甲午年值土運太過而濕盛；再從六氣主客加臨推算，自小滿日巳初至大暑日卯初為三之氣，主氣少陽相火，客氣少陰君火；而從大暑日卯正至秋分日丑正為四之氣，主氣客氣均為太陰濕土。很顯然，患者甲狀腺血腫發病之時正值少陽相火主氣，而大面積暴發銀屑病又值太陰濕土主客加臨。外界的氣候特點勢必對患者病情造成影響。故這個病位主因當是少陽膽火內郁深入血分在前，而太陰濕土主客加臨加重脾虛濕盛在後，病屬內外合邪。遂以柴胡桂枝幹薑湯原方原量，調和少陽樞機以解外，加歸、芍養血柔肝，加術、苓健脾利水，因皮疹大片色紅，加生石膏之涼散以為佐。

服藥1周，皮疹消退一半，色紅大部分消失，煩熱大減。兩周後皮疹完全消退，只留褐色痕迹。如此用柴胡桂枝幹薑湯加減治療2個月（沒用一味治療皮膚病的葯），病情持續好轉，未再反覆。後減藥量，以每周服藥2劑鞏固。半年後隨訪，痕迹消失，皮膚光澤如初。時至2016年春節，未再複發。

案三

某女，56歲，腔隙性腦梗死3年，既往高脂血症、高血壓病（每日服藥）。

初以頭目眩暈、頸項強直、右上眼瞼抬舉不適感來就診，經2月治療，上述癥狀明顯好轉，右提上瞼肌恢復良好。但自入冬以來，患蕁麻疹，皮膚瘙癢，且越來越重，以手抓撓則迅速隆起，色紅成片，入晚尤甚，以致不能洗澡，沾溫水後同樣呈風團狀連接成片，病人甚感痛苦，癢起來每每無法入睡。查病人體豐，納可，大便正常偏軟，舌暗紅小有裂紋，苔潤，左脈沉弦，右寸關脈稍浮。

考慮其肝陽上亢和腦血管病史，主打鎮肝熄風湯加涼血息風及抗過敏中藥（加生地黃、牡丹皮、防風、五味子、白蒺藜、僵蠶、連翹）。

如此思路加減治療月余，自覺瘙癢減輕。於2周前，自述因來自工作等方面的壓力而心情急躁，蕁麻疹反覆，且癥狀加重，幾乎不能入睡。病人要求先集中解決瘙癢問題。

余細審其證，此次反覆的起因是肝膽氣鬱，郁而化火生風，在外則營衛不調。考慮病人體態豐滿，左脈沉弦，體內當有潛在水濕，遂以少陽樞機為治，用柴胡桂枝幹薑湯加養血利水之當歸、白芍、茯苓、白朮，另加地龍、鉤藤兼顧血壓。

1周後病人來複診時見其表情輕鬆，問疹癢減輕否？答曰：自服上藥後，蕁麻疹迅速消退，瘙癢基本消失。效不更方，繼服1周，自覺良好。

可見這首柴胡桂枝幹薑湯，足以讓我等驚嘆其中豐富的內涵！

余每覽《史記·孔子世家》，見司馬遷讚美孔子：「《詩》有之『高山仰止，景行行止。』雖不能至，然心嚮往之。」不禁兢兢然也。自慚庸愚智淺，雖於傷寒手不釋卷，終無力窺其底蘊，每有趙括空讀之嘆！

今撰此文，前述病例直觀排列強化感覺，在感覺的基礎上再去理解闡發經文，試述如下。

「傷寒五六日，已發汗而復下之。」這個「傷寒」是麻黃證的傷寒，以法當「發汗」，是為正治；已發汗而後下之，先汗後下，是為汗下有序，不失為正治。在傷寒五六日期間使用過下法，按理當有轉屬陽明之可下證，但通過本條下文「此為未解也」，說明復用下法之時存在著表證，則「下」屬誤治。

「胸脅滿，微結。」胸為太陽之里，乃心肺所居。《醫宗金鑒》所謂「邪氣傳里必先胸，由胸及肋少陽經，太陽脈浮惟胸滿，過經不解有陽明」。下後表邪入里，值五六日少陽半表半里之期而結於胸脅。邪氣壅於胸中脅下則滿，因表邪不甚，只是「微結」而已。這個胸脅滿微結，較大柴胡湯「心下急」「心下痞硬」者，則不急，不硬。說明邪氣傳里但屬輕微。

緊承下文：「小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者。」這一組癥狀說明什麼？教材講是少陽病兼水飲內結（確切說此方是小有潛在水濕而非水飲，「結」的落腳點並非水飲），有的傷寒學者也認為是少陽膽熱兼太陰脾寒。往往用所謂「以方測症」來推理：方中有乾薑當太陰脾寒，而太陰脾寒當有大便溏泄等。事實果真如此嗎？前文引證的病案五，恰恰是頑固性便秘且食慾蠻好——服柴桂薑湯竟大便恢復正常。其實結合臨床看張仲景此條論述，邏輯上很是嚴密。讓我們逐一分析：

「小便不利，渴而不嘔。」病起於傷寒，且經發汗（或下）而表未解，邪氣傳里由胸及脅，那麼到了胸位首當其衝的就是肺，到了這一步，可以有化熱化寒兩種變化趨勢：化熱則肺金耗傷而渴，熱入陽明則不嘔。故「渴而不嘔」是講太陽初傳陽明的癥狀，所謂「太陽陽明者，脾約是也」，脾不能為胃行津，不但沒有便溏，反而可以是大便乾燥。這是講化熱順傳；若經誤下損傷胸陽，肺受寒邪，失於肅降，於是胸滿微結，肺主通調水道，下輸膀胱失司，則小便不利。汗後表虛，下后里虛，這個「里」，順傳就是陽明胃腸之里，逆傳最直接的就是太陰（因太陰主開）。邪氣到了陽明（陽明主合）便無所復傳，而邪氣逆傳至太陰還會繼續發展。明白了這個道理，則不難看出「小便不利，渴而不嘔」講的是兩種轉歸。

「但頭汗出，往來寒熱。」很顯然是熱邪循經上蒸於頭（頭為三陽之會），再看熱型：這個但頭汗出伴見的熱型既非太陽，更非陽明，而是典型的「往來寒熱」少陽病。因汗後表虛而依舊錶不解，故解表加桂枝（注意不用麻黃，此為定法），又因下後胸陽受損肺寒氣閉，症見胸脅滿微結，故以少量乾薑助桂枝通陽散結，且與方中炙甘草相配而守中（辛甘化陽）。

「心煩者，此為未解也。」可見這個心煩是表不解，正氣拒邪外出不得，陽郁化熱之「心煩」。

方後注云：「初服微煩，復服汗出便愈。」初服少陽樞機外達助桂枝解肌，故煩已見微。復服使停留在半表半里之邪轉出太陽而解，是為「汗出便愈」。

總之，本條基本病機是徘徊於太少兩經循行之地而偏重少陽樞機不利。從病的來路上有表不解，從病的發展趨勢看，更多是化熱的見端。方中少量乾薑是針對胸脅滿微結而設，而不是簡單的脾虛便溏（離題太遠且很局限），拿它與小柴胡湯稍做比較便其義昭然。

新媒體編輯：王丹

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