江湖又起風波：節食「餓死」腫瘤？

原標題：江湖又起風波：節食「餓死」腫瘤？

節食有利 營養支持要跟上

中國醫科大學航空總醫院 石漢平 天津醫科大學腫瘤醫院 巴一

節 / 禁食

不知何時開始，節食「餓死腫瘤的謠言四起，一部分腫瘤患者開始相信「飢餓療法」，認為不吃東西可以「餓死」腫瘤。但如果為了「餓死」腫瘤，患者減少攝入營養，會產生什麼後果呢?

「不要相信節食能餓死腫瘤，如果真要餓死，那也是人先餓死，腫瘤才會死。」石漢平教授風趣地說。確實如此，腫瘤患者過度控制飲食，會引起嚴重的營養不良，造成人體免疫力的下降，腫瘤的發展反而更快。

腫瘤患者到底應該如何控制飲食？在節食與營養支持之間如何尋找平衡點？本期特邀石漢平教授、巴一教授對該問題進行深入解讀。

節 / 禁食分類

節食是一個統稱，醫學研究中的節食通常指減少30%（20%~40%）的熱量或食物。節食包括三種：

★飲食控制（DR）：限制食物攝入，除熱量減少外，還可能包括蛋白質、維生素及礦物質的減少；

★熱量控制（CR）：限制熱量（碳水化合物及脂肪）攝入，不選擇蛋白質、維生素及礦物質攝入。

★能量控制（ER）：與CR意義相同。

禁食俗稱斷食或辟穀，是停止食物和/或水的攝入。禁食方法有兩種：

★間斷性禁食（IF）或稱隔日攝食（ADF）：隔日禁食或進食；

★短期飢餓（STS）：禁食一段時間（2~5 d），然後恢復正常飲食。

節/禁食與營養支持需兼顧

節/禁食有助腫瘤治療

研究證實，CR或DR可以延長多類物種的壽命，減少自發腫瘤及癌基因誘導腫瘤的發生。

放化療是治療腫瘤的主要手段，但其不良反應一直困擾著患者和醫務人員。研究表明，STS可有效改善放化療的不良反應，保護正常細胞免受放化療損傷，提高機體對放化療的耐受性。節食提高了機體正常細胞對化療的耐受性，減輕了化療毒性，但不影響腫瘤細胞，某些情況下，甚至會增強化療葯對腫瘤細胞的殺傷作用，改善患者的早期生存質量。

化療聯合STS安全、可行，具有減輕化療不良反應的潛能。化療前STS不僅保護正常細胞免受放化療損傷，而且協同放化療殺傷腫瘤細胞。

節/禁食具有異質性

腫瘤本身的異質性決定了腫瘤對節食或禁食反應的異質性，研究發現，腫瘤細胞對節食或禁食有高度的異質性。PI3K激活是節食抵抗的主要原因，常見癌基因激活或腫瘤抑制基因失活突變與腫瘤細胞對DR敏感性無關。節食/禁食治療應該精準。Akt具有高度異質性，抗腫瘤治療、包括DR，應該基於PI3K/Akt活性本身，而不是PTEN/PI3K通路遺傳學變異。

節食與禁食不全相同

研究發現，節食或禁食對機體的作用不完全相同，對腫瘤的作用也有差異。Saleh AD等比較了CR與STS對TNBC的影響，發現單獨CR使腫瘤體積減少56%，單獨ADF減少30%；CR+放療使腫瘤體積減少82%，ADF+放療使腫瘤體積減少45%；與ADF相比，CR作用更強。另外，Lv M等對近10年隨機對照動物節/禁食研究進行了Meta分析，90.9%報告證明了節食的抗腫瘤作用， 9.1%報告節食沒有抗腫瘤作用。8個間斷性禁食研究中的5個證明了禁食的抗腫瘤作用，3個研究顯示禁食沒有抗腫瘤作用。

營養不良與惡性腫瘤雙生

營養不良與惡性腫瘤是一對孿生姐妹，營養不良的患者更容易發生惡性腫瘤，而惡性腫瘤的患者也更容易發生營養不良。中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會通過對15 112例患者調查發現，我國住院腫瘤患者中重度營養不良發生率高達67%。營養不良的腫瘤患者治療效果更差、花費也更多。

腫瘤患者營養支持應注意：

★滿足患者的目標需要量，要求能量及蛋白質雙達標；

★減少葡萄糖供給，維持血糖穩定，促進葡萄糖氧化，抑制葡萄糖降解；

★提高配方中的脂肪供能量，優先選擇N3及N9脂肪酸；

★提高蛋白質供給，高支鏈氨基酸製劑，短肽配方。

因此，重視腫瘤患者的營養治療，可顯著提高其生活質量、延長生存時間，並節省醫療費用。

專家建議

節食可以抑制腫瘤的發生、發展和轉移；圍放化療期短期禁食可以減輕放化療不良反應，增強放化療效果。

由於腫瘤的異質性，不同腫瘤、不同人群對節食、禁食會有不同反應；節食、禁食二者本身的作用也不盡相同。節食、禁食與營養支持看起來矛盾，實際不然。節食、禁食均不能以營養不良為代價，因為營養不良反過來會惡化腫瘤結局。營養不良的腫瘤患者需要營養支持，營養支持明顯改善腫瘤患者預後。節食應該局限於熱量、而非其他營養素的減少，長期節食不但難以堅持，而且結果有待觀察；禁食可以作為一種輔助治療手段，短期應用。節食、禁食是否可以轉化為腫瘤臨床治療措施，有待更多研究證實。

節食還需因人而異

三大節食方式之作用

前瞻性研究表明，高糖高脂飲食增加癌症的風險。那麼是否可通過節食直接降低葡萄糖攝入來達到控制腫瘤的效果呢？

限制熱量攝入研究表明，臨床前試驗數據支持限制熱量攝入可抑制腫瘤生長的結論。限制熱量攝入也可抑制腫瘤的遠處轉移，但它對PETN信號通路突變導致的PI3K持續激活的個體無效。

總體而言，限制熱量攝入這種節食方式只限制進食量，不限制食物的種類，因此，患者較易於接受，但由於目前臨床證據不足，具體細節仍需深入研究。

間斷性進食不同於限制熱量攝入，間斷性禁食不會給患者帶來明顯體重的下降，並且干預時間較短。因此，無論是患者依從性，還是實施的過程都相對較容易，臨床易開展。不過，對於年老體弱、血糖調節異常的患者，仍需謹慎實施。

生酮飲食最早用於治療癲癇發作，隨著Warburg關於腫瘤細胞有氧糖酵解理論的提出，目前生酮飲食在腫瘤領域的研究逐漸興起。臨床前基礎研究多數結果支持生酮飲食抗癌的結論。但是，生酮飲食目前尚缺乏臨床研究的相關數據支持。

由於生酮飲食干預後會導致尿酮體水平升高，因此這種節食方式干預的患者依從性較好監測。且生酮飲食不會導致體重下降，因此理論上臨床實施的可行性高於限制熱量攝入和間斷性禁食。

節食的作用機制

節食抗腫瘤的作用機制涉及細胞生長、增殖及其與代謝相關的信號通路。機制包括：

★節食可降低血中IGF-1和血糖的水平，二者可以通過AKT或AMPK介導抑制mTOR信號通路；另外，節食可降低胰島素的水平，通過IRS1/2和PI3K抑制mTOR信號通路，進而抑制後可以降低腫瘤細胞的生長與增殖，降低腫瘤組織血管的生成，促進腫瘤細胞的凋亡。

★降低葡萄糖的攝入可以增加正常組織細胞線粒體的氧化呼吸，然而腫瘤細胞因為線粒體功能障礙，不能適應這種改變。因此，最終導致細胞Bcl-2和caspase-9等凋亡相關基因表達增強，使腫瘤細胞死亡增加。

★正常細胞和腫瘤細胞對節食後的耐受程度不同，節食後正常細胞內Akt、Ras及促癌等相關基因表達下調，細胞處於一種靜止狀態，壓力耐受性增加，對放療、化療等治療反應耐受力增加；而腫瘤細胞節食後Akt、Ras等基因表達上調，細胞分裂、增殖和凋亡增加，對細胞毒性治療的反應也相對敏感。

專家建議

腫瘤作為一種代謝性疾病，腫其發生、發展需要連續的能量攝入，因此，通過節食來控制治療理論上是可行的。而且，臨床前的基礎研究結果大部分支持節食可以抑制腫瘤發生、發展的結論。但是，節食抗腫瘤目前仍存在缺乏臨床研究的數據支持、腫瘤異質性導致的治療方式的選擇、如何選擇節食方式和節食比例水平等諸多問題。

腫瘤是一種異質性很強的疾病，不同的患者可能需要不同治療方式，隨著研究的不斷深入，最終會給臨床一個答案，但是目前並不主張患者採取單純節食抗腫瘤的治療方式。

（原文刊載於11月24日《醫師報》）

編輯、排版：《醫師報》張璐

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