腦卒中的特殊臨床病症處理

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核心提示：腦卒中患者在發病1~3個月，有70%左右發生肩痛及其相關功能障礙，限制了患側上肢功能活動和功能的改善，常見的有肩手綜合症、肩關節半脫位和肩部軟組織損傷(如肩袖損傷、滑囊炎、腱鞘炎)等。

肩部問題

腦卒中患者在發病1~3個月，有70%左右發生肩痛及其相關功能障礙，限制了患側上肢功能活動和功能的改善，常見的有肩手綜合症、肩關節半脫位和肩部軟組織損傷(如肩袖損傷、滑囊炎、腱鞘炎)等。

1、肩-手綜合症(shoulder-hand syndrome，SHS)肩-手綜合症表現為肩痛、手水腫和疼痛(被動屈曲手指時尤劇)、皮溫升高、消腫後肌肉萎縮、甚至攣縮。病因不清，可能與交感神經系統功能障礙，在壓迫下腕關節被牽拉並掌屈、過度牽拉、輸液滲出、手意外小傷害等有關。常於卒中後1~3個月發生，多突然起病，節段性疼痛、水腫、血運障礙、關節活動範圍受限、活動後癥狀和體征加重。

(1)臨床分期

第Ι期，手部水腫，很快使運動範圍明顯受損。水腫重要在手的背面，特別是指節、指間關節，常中止於腕關節及其近端，皮膚呈橘紅或紫色，特別在下垂狀態時，表面微熱及潮濕感。指甲逐漸發生變化，表現蒼白、不透明。同時伴肩、腕關節疼痛，關節活動範圍受限，特別是前臂被動外旋、腕關節背伸更為顯著。如做超過腕關節活動範圍的被動屈曲時，疼痛加重，甚至做上肢負重的治療時也可引起。指間關節活動明顯受限，手指外展受限嚴重，近端的指尖關節發硬，僅能微曲，不能完全伸展，若被動屈曲該關節，有疼痛;而遠端指間關節可伸展，屈曲幾乎不能，任何被動屈曲企圖，都會產生疼痛。此期持續3~6個月，20%是兩側性的，這一期如出現癥狀立即開始治療，常可控制其發展，並治癒;如不及時治療，很快轉入第Π期。被動活動易引起劇烈疼痛為此期一大特點。

第Π期，手的癥狀更明顯，疼痛加重，出現自發痛是此期特點，手的水腫可減輕，但血管的通透性發生變化，如皮膚濕度增高、發紅、可見於絕大多數人。手皮膚、肌肉明顯萎縮，手掌成爪形，手指攣縮，發生Dupuytron攣縮樣手掌肌膜肥厚，X線可見骨質疏鬆樣變化，肉眼可看見在腕骨間區域的背側中央、掌骨和腕骨結合部出現堅硬隆起，指關節活動受限漸進明顯。此期約3~6個月，預後不良，為了把障礙減少到最小程度，仍必須積極治療。

第Ш期，又稱後遺症期，水腫完全消失，疼痛也完全消失，但未經治療的手，活動能力永久喪失，形成固定的有特徵的畸形手：腕屈曲偏向尺側，背屈受限制，掌骨背側隆起、固定、無水腫，前臂外旋受限，拇指和食指間部分萎縮、無彈性，遠端及近端的指間關節固定於輕度屈曲位，屈曲範圍很小，手掌成扁平，拇指和小指顯著萎縮，壓痛及血管運動性變化也消失。此期是不可逆的終末階段，病側手完全失用，永久喪失運動，成為終身殘疾。

(2)治療

原因防治：避免上肢受外傷(即使是小損傷)、疼痛、過度牽張、長時間垂懸，已有水腫者應避輸液。第Ι期治療效果較好，主要目標儘快減輕水腫、疼痛和僵硬，卧位時患肢抬高，坐位時把患上肢放在前面的小桌上，並用夾板固定，避免腕部彎曲。手指或末梢向心加壓纏繞是簡單、安全、有戲劇性效果，其治療方法：用1~2mm的長線，從遠端到近端，先拇指，後其他四指，最後手掌手背，直到腕關節上。冷療有止痛、解痙、消腫效果，用9、4~11、1℃的冷水浸泡患手30分鐘，1次/日。主動、被動運動應首先進行肩胛骨活動，在上肢上舉的情況下進行三維的肩關節活動。不應練習患上肢伸展的持重活動。

患側上肢的被動運動：可防止肩痛、維持各關節的活動度，但應非常輕柔，以不產生疼痛為度。

交感神經阻滯：星狀交感神經節阻滯對早期SHS非常有效，可使其減輕或消失，對第Π期效果差。

類固醇製劑：口服/肩關節或腱鞘注射類固醇製劑對肩痛較好，減輕局部炎症。

高位胸交感神經切斷術：對部分患者有效。

物理因子治療：有一定療效。

總之，肩-手綜合症的治療原則是早發現，早治療，特別是發病3個月內是治療的最佳時期。

2、肩關節半脫位(glenohumeral subluxation,GHS)在偏癱患者中很常見，肱骨頭從關節盂下滑，肩峰與關節盂之間出現明顯的凹陷。

(1)病因：最主要因岡上肌、三角肌後部為主的肩關節周圍肌肉功能下降。此外，肩關節囊及韌帶鬆弛、破壞、長期牽拉所致的延長;肩胛骨周圍肌肉癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉。

(2)臨床表現和診斷：多於病後頭幾周開始活動後，早期無任何不適，部分患者當患肢垂放時間長時，可有不適或疼痛，當上肢被支撐或抬舉時，癥狀減輕或消失。日久可出現劇烈肩痛，可合并肩關節活動受限。查體可見患側肩部三角肌塌陷、關節囊鬆弛、肱骨頭向下前移位，方肩，肩胛骨沿胸壁下移，向下旋轉，關節盂向下傾斜。隨著肌張力增高，肩胛骨後縮，內緣隆起，多靠近脊柱，尤其下角內收，低於對側。關節盂處空虛，肩峰與關節盂之間明顯凹陷，可容納1/2~1橫指，即可診斷。

(3)預防：一旦出現肩關節半脫位恢復較慢，應早期預防。坐位時患肢可放在輪椅的扶手或支撐台上，或採取其他良好的肢位;站立時可用肩托(Bobath肩托)，防止重力作用對肩部的不利影響。

(4)治療：目的在於糾正肩胛骨位置，進而糾正關節盂位置，手法糾正肩胛骨位置，使肩胛骨充分前伸;刺激肩胛骨周圍起穩定作用的肌肉活動或增加其肌張力，治療者站在患者前方，向前抬起患肢然後用手掌沿患肢到手掌方向快速反覆地加壓，並要求患者保持掌心向前，不使肩後縮;用冰快速按摩有關肌肉，可刺激肌肉的活動，對三角肌及岡上肌功能性電刺激，肌電生物反饋治療也有效。針灸、電針可能對肌張力提高有一定作用。在不損傷肩關節及周圍組織的情況下，維持全關節無痛性被動活動，應避免牽拉患肢，而引起肩痛和半脫位。

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