腹重如帶五千錢？甘草乾薑茯苓白朮湯！

【原文】

腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘草乾薑茯苓白朮湯主之。《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證並治第十一》

【組成與用法】

甘草二兩 白朮二兩 乾薑四兩 茯苓四兩

上四味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腰中即溫。

【原文要旨】

權衡「腎著之病」、「身體重，腰中冷」、「腰以下冷痛」 ， 1、張仲景論「腎著之病」的目的是突出辨腎著寒濕證基本脈證的重要性；2、辨識「身體重，腰中冷」、「腰以下冷痛」的病變證機是寒濕浸淫，陽氣不溫，濕性重濁，寒凝經脈；3、辨析「如坐水中，形如水狀」的病證表現是形體如在水中浸泡一樣，病變證機是寒濕浸淫充斥肌膚，濕濁困重。

權衡「反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦」 1、辨識「反不渴」的病變證機是寒濕充盛，陰津尚能布行；2、辨識「小便自利」，即寒濕浸淫於腎，腎仍能溫煦，尚未影響氣化水津；3、辨識「飲食如故」，即病變證機尚未影響於脾胃，脾能運，胃能納。4、張仲景論「病屬下焦」的目的是強調病變部位以下焦為主。

權衡「衣里冷濕」「身勞汗出」 1、辨識「衣里冷濕」的病證表現是身體寒冷、潮濕，加衣加被不能緩解，病變證機是陽虛不溫，寒濕浸淫，病變以潮濕為主；2、運用甘姜苓術湯辨治寒濕證，因寒主凝，濕主滯，病以無汗為主；張仲景特設汗出在疲勞或勞累之後，重點闡述病變證機不僅有寒濕，更有陽虛，動則傷氣，陽虛不能固護，組方用藥必須選用益氣葯。

權衡「腹重如帶五千錢」 1、寒濕在腎而浸淫於腹，病證表現以腹部沉重為主；2、寒濕在腎，腰為腎之府，病以腰部沉重為主。張仲景述「腹重如帶五千錢」的重點是指導臨床實踐應因人不同則有不同的病證表現，突出治病用方的靈活性與切機性。

【醫案一則】

患者某，男，57歲，鄭州人，2013年6月10日初診。有多年肌肉關節風濕病史，近因病證加重前來診治。刻診：全身肌肉及下肢關節重痛，手足不溫，怕冷，陽痿多年，汗出，大便溏瀉，日3次，舌質淡，苔白膩，脈沉弱。中醫診斷：痹證，辨為寒濕阻滯，陽虛不溫證。治當溫陽散寒，益氣固表，給予甘姜苓術湯與防己黃芪湯合方加味，處方：白朮24g，乾薑12g，茯苓12g，防己6ｇ，炙甘草3ｇ，黃芪10ｇ，生川烏6g，生半夏12g，紅參10g，炙甘草6ｇ。6劑，第1次煎50min，第2次煎30min，合并藥液，每日1劑，每天分3服；二診：全身肌肉及下肢關節重痛緩解，因食多噯腐，加生山24g，予前方6劑；三診：飲食好轉，大便成形日1次，予前方6劑；四診：全身肌肉及下肢關節重痛基本消除，予前方6劑；五診：諸證趨於緩解，為了鞏固療效，予前方變湯劑為丸劑，每次6g，每日分3服，治療3個月，諸症悉除。隨訪1年，一切尚好。

按語：根據肌肉關節重痛辨為濕，再根據手足不溫、怕冷辨為寒，因汗出弱辨為氣虛，以此辨為寒濕阻滯，陽虛不固證。方以甘姜苓術湯溫陽散寒燥濕；以防己黃芪湯益氣健脾，固表榮肌，加生川烏溫陽逐寒止痛，生半夏溫化燥濕除重。方葯相互為用，以取其效。

參考文獻：王付,甘姜苓術湯方證探索與實踐[J],中華中醫藥雜誌,2016,31(2):535-538.

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