「雙重效應原則」：對臨終患者使用嗎啡解除痛苦的倫理學辯護

中國醫學科學院人文學院院長 翟曉梅

編者按：

中國醫學科學院人文學院院長翟曉梅教授對本報11月3日發表的關於「使用嗎啡的醫療及法律」的報道，從倫理學「雙重效應」的角度進行了闡述。指出：嗎啡對緩解臨終患者的呼吸困難有確切療效的同時，還可能引起呼吸抑制，這是一個醫生可以預見，但不可避免的間接效應。

醫學界對臨終患者使用嗎啡等鎮痛劑曾經存在某些顧慮，主要擔心依賴性、成癮性等問題。經過醫學界、倫理學界、法學界多年的討論最終達到共識，對於臨終患者，首要的問題是緩解疼痛、確保其盡量舒適，。對於臨終患者來說，死亡是不可逆的過程，接觸他們不可忍受的痛苦，盡最大可能舒適地走向死亡是患者的最大利益，對此，醫生、患者以及家屬都可以理解。

而在此案例中，討論的是對臨終患者使用嗎啡解除呼吸困難的痛苦時發生呼吸抑制的問題，國外的一個經典案例可能對我們有更多啟發。

國外經典案例

一名患有晚期癌症的臨終患者，全身多發性骨轉移，患者飽受疼痛煎熬。一日患者呼吸困難急診入院。患者呼吸困難不斷加重無法緩解，患者在痛苦掙扎，於是醫生為患者使用了足量的嗎啡。患者痛苦解除，但也很出現快出現呼吸抑制而離世。該情景下「雙重效應原則」可為醫生的醫療干預措施辯護。

雙重效應原則

雙重效應是指有時候醫學干預存在有效的直接效應，同時也存在不可避免的，可以預料的但是有害的間接效應。。對於該案例中的臨終患者而言死亡的結局已經不可避免，此時符合患者最大利益的醫學干預就是解除患者事實已經存在的極度痛苦，使之在死亡過程中更加舒適一些。患者此刻面臨的不是生與死的選擇問題，而是如何舒適地走向死亡的問題。治療疾病，挽救生命是醫生的責任，當死亡已經來臨，不可避免，如何解除患者的痛苦也是醫生的職責，不僅無疑是符合患者最佳利益的，也是醫學倫理學所要求的。

與此經典案例極其相似，晚期癌症的臨終患者出現了呼吸困難，為緩解患者的極度痛苦，醫生使用了足量的嗎啡，患者出現了呼吸抑制。這正是該干預措施的雙重效應特點。在這類案例中，醫生使用嗎啡用來解除臨終患者的極度痛苦，通常都是出於對患者最佳利益的考慮，特定醫療情景下這樣的醫學干預是可以得到倫理學辯護的。

當所有的治療已經無效，當患者的死亡過程已經開始，並且不可逆轉時，解除臨終患者的不可忍受的痛苦，當然是醫生的職責所在。在該案例中，患者的最重要的利益是解除他現實中存在的極度痛苦，哪怕這樣的干預可能由於雙重的效應帶來一些間接的有害的效應，醫生的干預措施也是可以得到倫理學辯護的。那種以為只有挽救生命才是醫生職責的觀點，其實是不全面的。解除患者的痛苦當然也是醫生的職責，特別是對於臨終患者而言，有時候解除痛苦是符合他們最重要的需求和最大的利益的。這就是我們常常提到的，醫生的職責不僅是治癒（cure），還應該是照護（Care）。當治癒不可能時，照護也是醫務人員的重要的職責和義務。

（原文刊載於11月24日《醫師報》）

編輯、排版：《醫師報》張璐

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