大討論：桂枝湯是止汗劑還是發汗劑
中醫書友會第1167期
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I導讀：桂枝湯是《傷寒論》第一方，群方之祖，既能發汗，又能止汗，到底是發汗劑還是止汗劑？古今醫家眾說紛紜，莫衷一是。該討論學術氛圍濃厚，學員思維活躍，言之有據，持之有故，給人啟迪。（編輯/張亞娟）
桂枝湯是止汗劑還是發汗劑
作者/余國俊
學術討論實錄（上）——桂枝湯是發汗劑還是止汗劑
余國俊醫師：桂枝湯是發汗劑還是止汗劑?迄今眾說紛紜。認真研究這個問題，不僅具有理論意義，而且具有臨床價值。本室現就此問題舉行一次討論，請各抒己見。
劉方柏醫師：《傷寒論》中直言使用桂枝湯者凡十八條，其中「主之」者僅兩條(12、13條，均以自汗為主症)。主之者，定法而不可挪移者也。足見仲景出方的本意是針對自汗之證的。而言其發汗的條文，均曰「宜」。宜者，適宜也，非定法也。如234條：「陽明病脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，宜桂枝湯」。陽明病汗出多，豈可再發汗?聯繫到53條「病常自汗出者」，54條「時發熱自汗出而不愈者」，均用桂枝湯調和營衛，以及387條「吐利止而身痛不休者……宜桂枝湯小和之」等條文看，所謂用桂枝湯「發汗」、「解表」、「解外」、「攻表」者，實際上都是調和營衛的互詞(其中「攻表」的「攻」字，乃「專」字之意，即專調和其外)。而桂枝湯的禁忌——「汗不出者，不可與也」，也說明其不是發汗之劑。
桂枝湯方後之注，值得玩味。「微火煮」，不是發汗劑的煎煮法；「遍身漐漐微似有汗」，不像發汗劑的作用，服藥後須啜熱稀粥和溫覆，否則連「微似有汗」也辦不到；如不出微汗，則縮短服藥的間隔時間，又不汗，可連服2～3劑，不像發汗劑的用法。我認為採取以上綜合措施的目的，在於使營衛功能逐步調復，而絕不是發汗。徐靈胎說過：「自汗乃營衛相離，發汗使營衛相合。自汗傷正，發汗驅邪。」明乎此，則可理解自汗之證還要「複發其汗」的道理。而明白此理，便可進一步研究桂枝湯的功用。我認為，古人所謂不論傷寒、中風、雜病，乃至風溫初起，凡脈浮弱，汗自出者，咸用此方以解外，乃是由於以上諸病未有不傷及營衛，而非諸病皆有可汗之證。驗之臨床，亦未見有以發汗為目的而用此方者。相反，溫病忌汗，而初起卻常有運用此方的機會。故而言其有止汗之功則可，言其有發汗之效則誤。
王東來醫師：桂枝湯治表虛證，既為「虛」，就不能誤發其汗，而犯「虛虛」之戒。方中主葯桂枝，本非發汗藥。如64條：「發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。」方中只用桂枝、甘草兩味葯，無芍藥之酸斂，竟能溫通心陽，汗、悸均止；又如誤用燒針發其汗而引起的奔豚證，用桂枝加桂湯。加桂枝者，降逆平沖，而非發汗也。故王子接說：「桂枝本為解肌，明非發汗也。」
桂枝湯也不專為止汗而設。因為「自汗出」作為營衛不和的一個主要臨床癥狀，要消除它，就必須調和營衛。方中桂枝甘草生薑辛甘化陽，以振奮衛氣，恢復其「衛外而為固」的功能，芍藥甘草大棗酸甘化陰以滋養營血，恢復其「藏精而起亟」的功能；熱稀粥鼓舞胃氣以滋營衛之大源。如此配伍，可使陰陽相戀，營衛調和，邪去正安，不專止汗而汗自止。因此把桂枝湯作為和劑來認識是較為恰當的。
趙典聯醫師：桂枝湯證的自汗出，其因有兩端：一為風邪侵擾營衛。風中於衛，兩陽相搏，衛氣奮起抗邪，是為衛強。而陽強不能密，焉能固表?風中於營，則血脈不寧，焉能內守?故自汗出者，乃必見之證。一為平素衛陽不足，不能固護營陰，亦使營陰漸失內守之職而自汗出。兩者病因不同，而病機則一，均是營衛不和，呈現虛象，故不可發其汗而犯「虛虛」之戒。可見桂枝湯不是發汗劑。而仲景深恐後人不加詳查，特申桂枝湯之禁忌。尤在涇深有會悟而闡發之曰：「仲景既詳桂枝之用，後申桂枝之禁。曰：桂枝本為解肌，而不可用以發汗。解肌者，解散肌表之邪，與麻黃之發汗不同，故唯中風發熱，脈浮緩，自汗出者為宜。若其人脈浮緊，發熱汗不出是太陽麻黃湯證，設誤與桂枝，必致汗不出而煩躁，甚則斑黃狂亂，無所不至矣。」
桂枝湯不是發汗劑，緣何《傷寒論》中多處提到它「可發汗」、「更發汗」以及「汗出則愈」呢?陳修園認為：「此方本不發汗，借熱稀粥之力充胃氣，以達於肺，令風邪從皮毛而解，不傷氣血……」柯韻伯說：「此汗生於谷，正所以調和營衛，濡腠理，充肌肉，澤皮毛者也。」我認為這兩位醫家的解釋是令人信服的。
徐雲虹醫師：我認為桂枝湯是發汗劑。仲景書中多次提到它可以發汗。剛才發言的各位雖不承認它是發汗劑，但也不否認它有發汗作用。發汗的目的是什麼?是祛散表邪。桂枝湯證中有無表邪存在呢?我看是有的，如太陽中風證，便有表邪作祟。不過這種表邪比較輕微，且不在皮毛，而在肌肉之間，病人體質又差，故不可用麻黃湯峻汗，而用桂枝湯扶正祛邪，解肌發汗。方中用芍藥者，乃發汗中寓斂汗之意，使邪去而正不傷，大有精義。可見仲景治太陽表證，立峻汗與緩汗法者，乃示人以發汗之兩大不二法門，影響深遠。後人創立養血解表、滋陰解表等法，很可能是受了仲景的啟迪。
各位附和某些古人之定見，稱桂枝湯為「和劑」，而以其能調和陰陽為立論的主要支柱。我認為，中醫治病八法及十劑，無不以調和陰陽為宗旨，故而，將和劑的內涵規定為調和陰陽，便顯得十分籠統。
余國俊醫師：桂枝湯固能發汗，但有三點值得注意：一是桂枝湯之發汗，乃調其營氣而衛氣自和，使風邪無所容留而出表，此與常規發汗劑之開泄腠理而發汗者迥然有別；二是桂枝湯本身似無發汗作用，其能發微汗者，全在於啜熱稀粥及溫覆；三是桂枝湯治內傷雜病時，未必能發汗，如《金匱》云：「婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。」
桂枝湯固能止汗，但亦有三點值得注意：一是方中只芍藥一味能斂汗，然非主葯，且常規止汗劑中多不選用之。該方之能止汗者，乃調和營衛以達邪，邪出則衛自密，雖不用固表之葯，亦可止汗；二是桂枝湯的止汗作用，必須通過發汗才能實現，此又與常規止汗劑判若天壤；三是桂枝湯雖有止汗作用，但無汗之證未嘗不可用之。有人說「無汗不得用桂枝湯」是一條定律，我看值得懷疑。從臨床看，不論有汗與無汗，總在脈浮弱與浮緊上見分曉。脈浮弱者，無汗亦可用桂枝湯。
總之，桂枝湯能發汗，而不是發汗劑；能止汗，而不是止汗劑。有的醫家稱其為和劑，的確系真知灼見。和劑的範圍雖寬廣，但並不抽象。所謂和者，外證得之解肌和營衛，內證得之化氣和陰陽也。
江爾遜副主任醫師：今天的討論，氣氛相當活躍。既有不同觀點的交鋒，亦有相似觀點的共鳴。共鳴不是雷同，而是各具鮮明的特色，說明大家都經過獨立、認真的思考，使我很受啟發。討論這個問題，實質上是深入探討桂枝湯的作用機理。我認為，欲識此方的作用——調和營衛，須識此方證的病機——營衛不和；而欲識其病機，須識其正常生理——營衛和諧之道。《靈樞·營衛生會篇》說：「人受氣於谷，谷入於胃，以傳於肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環無端。」這就是營衛和諧之道。由於營衛和諧而各司其職，故如張景岳說：「臟腑筋骨居於內，必賴營氣以資之，經脈以疏之；皮毛分肉居於外，經之所不通，營之所不及，故賴衛氣以煦之，孫絡以濡之。」如是則元真通暢，陰平陽秘，人即安和。
大凡稟賦不足或平素體質虛弱之人，營血虛於內，衛氣虛於外，營衛和諧之程度不高，亦不甚穩定。一旦風寒之邪襲表，便直透衛而入營。營血受傷，不能守衛，漏出而為汗(汗為心液，血汗同源)。故桂枝湯之治自汗出者，和營以守衛也。仲景曰：「桂枝本為解肌」，非發汗也。唐宗海說：「肌肉一層為營所宅。」可見桂枝湯證的病位在營分，即在肌肉。有的醫書說桂枝湯的功用為「解肌發汗」，混淆了解肌與發汗的區別。只有風寒傷衛氣，皮毛閉塞無汗者，才能發汗(用麻黃湯)。唐宗海說：「皮毛一層為衛所司」，可見麻黃湯證的病位在衛分，即在皮毛。所以「解肌發汗」這一提法，不僅混淆了治法，而且混淆了病位。以上的意見，並不是對討論的總結，更談不上有什麼指導意義，這只是我個人的粗淺看法，聊供同志們參考而已。
學術討論實錄（下）——再談桂枝湯是發汗劑還是止汗劑
余國俊醫師：我室討論稿《桂枝湯是發汗劑還是止汗劑》在《四川中醫》1985年第7期發表之後，引起了不少同道的興趣，有的還與我們展開了爭鳴，使我們深受啟迪。今天再舉行一次討論，為的是活躍學術空氣，將這一問題的研究引向深入，也算作是對於外界學術信息的一種交流與反饋吧。
王東來醫師：桂枝湯屬於什麼性質的方劑，關鍵是看它所主治的證候與治療的機理。既然它是通過調和營衛來治療發熱、汗出、惡風、脈浮緩的表虛證，怎麼可能屬於發汗劑呢?說它是發汗劑，豈不與麻黃湯混淆?有人說它是發汗輕劑，但仲景治療介於表實與表虛之間的證候，宜於小發汗者，設有桂麻各半湯、桂二麻一湯，這兩個方才是真正的發汗輕劑。有人說桂枝湯中，桂枝、生薑、熱稀粥都有發汗作用，所以它是發汗劑。這只是從單味葯，而不是從復方的角度來說明，是有悖仲景本意的。如果仲景真的用桂枝發汗，那麼桂枝甘草湯、桂枝加桂湯又該怎樣來解釋?仲景用生薑，是與大棗相配，意在中州，若生薑發汗有功，麻黃湯中何以不用?而啜熱稀粥補中州以資營衛生化之源，人所共知。如以熱稀粥為發汗藥，那麼夏天喝熱湯後往往出汗，熱湯豈不也成了發汗藥嗎?
徐雲虹醫師：過去我也認為桂枝湯是發汗劑，那主要是受了現代方劑學教材的影響。教材把桂枝湯列入「解表劑」，稱其功用為「解肌發汗」。通過上次討論，我明確了解肌與發汗屬於兩種不同的治法。唐宗海說得對：「肌肉一層為營所宅」，故解肌法其治在營：「皮毛一層為衛所司」，故發汗法其治在衛。仲景說：「桂枝本為解肌……汗不出者，不可與之也。」明訓解肌不是發汗，所以桂枝湯不是發汗劑。
江文瑜醫師：我認為桂枝湯是止汗劑。使用桂枝湯的客觀指征是汗出惡風，其中「汗出」是關鍵。柯韻伯說：「……頭痛是太陽本證，頭痛、發熱、惡風與麻黃湯證相同。本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝證。」陸淵雷認為桂枝不能開汗腺之閉，芍藥又收而不泄，只能止汗，不能發汗。但觀桂枝湯的方後注，似乎它又能發汗，應如何理解?還是陸淵雷說得對：「一服汗出病差，若不汗，又不汗者，意在病差，不在汗出。本證本自汗，葯汗與病汗將何從辨也?」至於「當鬚髮汗」、「可發汗」、「複發其汗」、「可更發汗」而用桂枝湯等提法，應理解為此前發汗不當，汗出不解，但尚未成逆，病猶在表，桂枝證未罷，仍須使用桂枝湯法(不僅是使用桂枝湯，還要遵守煎服法、將息及禁忌)調和營衛、解肌泄邪，令遍身汗出，病邪盡則自汗止，而不可復用此前的發汗方法，一誤再誤。
趙典聯醫師：桂枝湯證的基本病機是營衛不和，營衛不和有三種證型：營弱衛強、營和衛弱、營衛俱弱。在《傷寒論》中，這三種證型都是使用桂枝湯治療的：①營弱衛強：太陽病，頭痛、發熱、汗出、惡風、脈浮緩，如12、97、13條；②營和衛弱：病常自汗出者，病人臟無他病，時發熱自汗出而不愈者，如53、54條；③營衛俱弱：太陽病誤汗、誤下，損傷津液，而外邪未解，當須解外但又不可發汗，如45、57、93條等。另外，仲景還用桂枝湯治雜病、婦人病，都不是為了發汗。
有人抓住「當以汗解」、「可更發汗」、「複發其汗」等語，斷言桂枝湯為發汗劑。其實，王好古在《此事難知》中早已解釋清楚了。他說：「汗家不得重發汗，若桂枝湯發汗，是重發汗也。凡桂枝條下言『發』字，當認作『出』字，是汗自然出也。非若麻黃能開腠理而發出汗也……如是則出汗二字，當認作營衛和，自然汗出，非桂枝開腠理而發出汗也。」
余國俊醫師：不僅僅是以文害辭，以辭害意的問題。有的文章反覆論證桂枝湯是發汗劑，但不少提法明顯地不合事理，使人看了如墜五里霧中。譬如：說桂枝湯用大棗12枚，是方中主葯；又說綜合桂枝湯中每一味葯的個性，便可以得出桂枝湯的共性，好像共性就是個性的相加；還說桂枝湯有不同的功能，但這些功能必須建立在特定的病因病機基礎上，好像方劑的功能不是本來就有的，而是由病因病機派生出來的，等等。此外，文章作者還把張仲景、吳鞠通稱為「古今註疏家」。
劉方柏醫師：我認為引起爭議的主要原因，在於《傷寒論》原文中有「可發汗，宜桂枝湯」和「病常自汗出者……宜桂枝湯」兩種看似自相矛盾的提法，並非桂枝湯在臨床上真有兩種截然相反的效果。因為桂枝湯針對的病機是「陽浮陰弱」，只要緊緊抓住病機這個核心，全面考察有關桂枝湯方證的19個條文，則不難發現，仲景反覆論述的，只不過是「陽浮陰弱」在不同情況下的不同表現罷了。在提及桂枝湯「可發汗」的10條中，竟有4條為「自汗出」、「發汗已解」、「汗出多」，1條為「脈浮虛」，而這些證候恰恰應當禁止發汗。再聯繫「外證已解」、「欲解外者」、「當須解外」等均使用桂枝湯來看，仲景在這裡顯然是把「發汗」與「解外」作為同一概念來使用的。而桂枝湯的「解外」，實質上就是解肌和營衛，但有人把「桂枝本為解肌」作為桂枝湯是發汗劑的論據，且不說是混淆了解肌與發汗兩個不同的概念，就連同一條的「發熱汗不出者，不可與之也」也解釋不通，難免顧此失彼，自相矛盾。
江爾遜副主任醫師：研究桂枝湯的作用，要注意三個問題。一是要忠於仲景原文，對原文的關鍵處要字斟句酌。仲景說：「發熱、汗出、惡風者，桂枝湯主之」，又說：「桂枝本為解肌……汗不出者，不可與之也」，顯然不屬於發汗劑。二是要以藥物的配伍化合，即復方的、動態的角度進行綜合研究，而不要孤立地、靜止地研究單味葯的性味功用。如桂枝，《神農本草經》未言發汗，但在麻黃湯中，桂枝助麻黃髮汗；麻黃，《神農本草經》言其發汗，但麻杏甘石湯卻治「汗出而喘」。可見復方的配伍化合作用，絕不是單味葯作用的機械相加。只重視單味葯的作用，實為學用經方的大忌。三是要精研病機。桂枝湯證作為《傷寒論》中具有典型與代表意義的基礎方證，其病機絕不僅僅限於外證的營衛不和。有諸內必形諸外，反之，形諸外者必因於內。如果沒有內證的血氣、陰陽不和，怎麼可能產生外證的營衛不和呢？
當然我並不否認風寒襲表這一外因，但風寒襲表，見證不一，有的發熱無汗脈浮緊，有的發熱汗出脈浮緩，這是由於體質因素不同。所以我們要外因內因一起看，顧念內因，重視體質病因。近年來，我常常強調營衛血氣陰陽一體論，即營衛不和於外者，血氣陰陽必定不和於內，就是重視體質病因。桂枝湯能調和在外的營衛，就能調和在內的血氣陰陽，而這恰恰完美地體現了仲景治病求本，本於陰陽的根本大法，所以後世譽之為群方之魁，變化應用無窮。我們說桂枝湯既不是發汗劑，也不是止汗劑，而是和劑，其道理就在於此。
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