產科麻醉無小事
梁慶偉，解放軍306醫院，麻醉科
產科麻醉雖然在技術上並不複雜，但其風險卻相對較高。首先，在妊娠期間，孕婦的生理髮生了明顯的變化，對產科麻醉會直接或間接地產生影響，嚴重時甚至危機孕婦生命；其次，麻醉的技術和藥物會對孕婦和胎兒產生不同程度的影響；再者，妊娠合并的一些疾病以及剖宮產的相關併發症使麻醉風險大增。因此，麻醉師不僅要提供良好的麻醉以使手術順利進行，更要保障孕婦和嬰兒的安全。行產科麻醉時，麻醉師必須熟悉一些基本的相關知識，例如妊娠期間孕婦生理的改變，各種藥物對胎兒的直接或間接的影響，各種麻醉方法在產科麻醉中的利於弊等等。
懷孕期間孕婦生理的改變
一. 呼吸系統的改變
在懷孕期間，孕婦肺功能最明顯的變化是功能餘氣量的變化。在妊娠期間，功能餘氣量減少了15－20％。（1）這主要是由於子宮增大導致隔肌上抬所致。功能餘氣量的減少使孕婦氧的儲存能力明顯減少。補呼氣量和餘氣量減少約20％，潮氣量增加40％，而肺總量基本保持不變。孕婦腹式呼吸減弱，主要以胸式呼吸為主，因此全身麻醉時注意避免抑制胸時呼吸，硬膜外麻時平面不可過高。
孕婦氧耗比非妊娠婦女增高約20％，（2）這是因為孕婦本身代謝增加以及胎兒的原故。儲氧能力的減少和氧耗的增加使孕婦更容易發生缺氧，因此麻醉時應保障孕婦充足的氧供。孕婦的每分鐘通氣量增高約50％，這主要是由於潮氣量的增加，心率增快也有一定的作用。通氣量增加使動脈PaCO2減至約32mmHg,但動脈血的PH值維持正常，這是由於血液中碳酸氫鹽代償性的減少所致。動脈血氧分壓輕度增高，氧合血紅蛋白離解曲線右移，這有利於氧在組織的釋放。
在分娩期間，特別是第一和第二產程，由於疼痛難忍，孕婦的每分鐘通氣量和氧耗劇增，比非妊娠婦女增高約300％，導致孕婦低CO2血症(PaCO2降至20mmHg或更低)，PH值升高（PH 7.55）。呼吸性鹼中毒可使血管收縮，影響胎兒血供。另外，在宮縮的間歇其，由於疼痛緩解，血中低PaCO2可使孕婦呼吸減弱，可導致缺氧，對孕婦和胎兒不利。硬膜外分娩鎮痛可有效地消除分娩疼痛，消除過度通氣，降低氧耗，有利於孕婦和胎兒。
在懷孕期間，孕婦呼吸道粘膜的毛細血管都處於充血狀態，更易引起出血和水腫。因此，全麻氣管插管時操作務必要熟練、輕柔，避免反覆操作，氣管導管的口徑比非妊娠婦女要小（6.5－7.0mm）。
二. 心血管系統的改變
懷孕期間，孕婦心輸出量逐漸增加，至足月時約增高30－40％，這是由於心臟每搏輸出量增加以及心率增快所致。孕婦外周循環的阻力降低，因此動脈壓維持不變。孕婦血容量顯著增加，足月時約增加35－40％，（3）但孕婦紅細胞計數降低，這是因為血漿的增長速度要明顯高於紅細胞，導致相對性的貧血。儘管血液被稀釋，但懷孕婦女的循環系統卻處於高凝狀態，這是由於凝血因子VII、VIII 、X以及血漿纖維蛋白原增加所致。
雖然孕婦循環的血容量增加，但孕婦處於平卧位時卻容易發生低血壓。增大的子宮壓迫下腔靜脈導致回心血量減少，從而導致低血壓的發生。增大的子宮也可壓迫腹主動脈，使子宮的血供減少，對胎兒不利。
臨產時有許多因素可增加心臟和循環的負荷。第一產程時子宮收縮可使回心血量明顯增加，心排血量可暫時增加20％左右，第二產程時孕婦屛氣動作可使腹內壓顯著升高，增加回心血量加重心臟負擔。同樣，剖宮產時孕婦循環系統也會發生明顯的波動。胎兒取出時，腹腔壓力驟減，大量血液聚集於腹腔，使回心血量驟減，導致血壓明顯降低；子宮收縮後大量的血液又被擠回心臟，使心臟負荷加重。心血管功能良好的孕婦一般可良好耐受這種循環波動，但對於原本就有心臟病的孕婦，各種併發症發生的幾率明顯增加，如心率衰竭，肺水腫等。因此行剖宮產時，麻醉師應嚴密監測血流動力學的改變，積極處理。
三. 神經系統的改變
無論是硬膜外或全麻，孕婦對麻藥的需要比非妊娠婦女要低。在腰麻或硬膜外麻醉中，較少量的局麻藥就可達到理想的平面。一般認為，由於妊娠婦女腹腔壓力增大，硬膜外靜脈怒張，從而使硬膜外和蛛網膜下腔的間隙減小，導致局麻藥的用量減少。但也有人認為，局麻藥用量的減少是由於孕婦的神經纖維對局麻藥的敏感性大大增加所致。（4）
動物實驗證明，全麻時妊娠動物對吸入全麻藥的需要量比非妊娠動物減少可達40％，（5）
另有研究證明妊娠婦女吸入全麻藥的最低肺泡有效濃度（MAC）明顯減低。（6）有人認為這是妊娠時孕婦體內各種激素水平發生了改變所致。還有人認為，孕婦吸入麻藥的MAC的減低是由於孕婦內啡呔系統發生了改變，導致孕婦對疼痛的忍受力增加所致。（7）
總之，無論是硬膜外或全麻，孕婦對各種麻藥的敏感性增加，應適當減少藥量。
四. 其他系統的改變
在懷孕期間，由於胎盤分泌的促胃酸激素的水平升高，孕婦胃酸的分泌增加。由於受增大的子宮的擠壓，胃排空能力減弱。另外分娩時的疼痛、焦慮也會明顯影響胃的排空能力。臨床試驗證實，在分娩孕婦進食後8-24小時行超聲檢查，發現41％的孕婦胃內還存留固體食物，（8）而非妊娠婦女進食後4小時胃內就找不到固體食物。另外，妊娠婦女的胃內壓增加，而下端食道括約肌壓力降低。所有這些都增加了反流、誤吸的危險性。因此，對於剖宮產計劃手術，應按要求嚴格禁食，而對於急症手術，麻醉前都應按飽胃進行準備。
在內分泌方面，孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，機體基礎代效率增加。血清皮質醇濃度增加，說明孕婦腎上腺皮質激素處於功能亢進狀態。孕期腎素－血管緊張素－醛固酮系統分泌量增加，高腎素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所制的排鈉利尿及腎小球濾過率增高，起防止發生負鈉平衡及血容量減少的代償作用。
胎盤的藥物轉運
胎盤膜和血腦屏障一樣都是脂質屏障，由磷脂構成，具蛋白質性質。凡脂溶性高、分子量小、電離度小的物質均易通過胎盤。絕大多數麻醉藥物都可以被動擴散的方式通過胎盤，很多因素都可影響藥物的擴散速度。包括胎盤兩邊的藥物濃度差，膜的厚度以及擴散面積，子宮以及臍靜脈的血流速度；藥物的因素包括分子量的大小（小於500道爾頓），高脂溶性，低蛋白結合率，低離解度。幾乎所有的麻醉、鎮痛、鎮靜葯的分子量小於500道爾頓，都有相對較高的脂溶性，都有部分藥物不離解和不完全的蛋白結合率，因此都會有少量的藥物迅速通過胎盤。而對於神經肌肉阻滯葯，包括去極化和非去極化肌松葯，都因低脂溶性和高離解度而不易通過胎盤，因此對胎兒影響不大。
胎兒肝臟的重量為體重的4％，肝內的細胞色素－P450、NADH－細胞色素C還原酶、葡萄糖醛酸轉移酶等的活性與成人無顯著性差異，因此胎兒肝臟具有較強的代謝功能，可以代謝絕大多數的麻醉藥物。從胎盤經臍靜脈進入胎體的藥物，大部分被肝臟代謝，其餘被胎兒體循環的血液稀釋，真正到達腦組織的藥物濃度極低。因此，少量的麻醉藥物進入胎體不會對胎兒造成嚴重影響，但是，應當避免大劑量反覆用藥，因為胎兒代謝能力畢竟有限。
一. 麻醉性鎮痛葯
1）. 哌替啶
哌替啶在產科麻醉中較常用，一般肌注50-100mg或靜脈25-50mg，有較好的鎮痛效果。最強的鎮痛效應出現在肌注後40-50分鐘或靜注後5-10分鐘，作用時間一般為3-4小時。哌替啶對新生兒有一定的抑制作用，可導致新生兒呼吸抑制、Apgar評分以及神經行為能力評分降低。哌替啶的抑製程度和用藥的劑量、給葯－胎兒娩出的時間有明顯的相關性。研究證明，在胎兒娩出前一個小時內或4小時以上給常規劑量的哌替啶，新生兒的抑製程度和沒有用藥的新生兒沒有差別。
2). 芬太尼
芬太尼可迅速通過胎盤，其產科麻醉或鎮痛的常用劑量為肌注50-100ug或靜脈25-50ug，靜脈注葯後3-5分鐘作用達高峰，維持時間30-60分鐘。研究證明，在剖宮產手術時，胎兒娩出前15分鐘以內靜脈用常規劑量的芬太尼，沒有發現對新生兒有明顯的不良影響。芬太尼最常用於硬膜外分娩鎮痛，低濃度的局麻藥複合小劑量的芬太尼從硬膜外給葯，鎮痛效果良好且對母嬰無不良影響，在臨床上應用很廣。
3）. 嗎啡
因為胎兒的呼吸中樞對嗎啡極為敏感，因此常規計量的嗎啡就會造成胎兒明顯的呼吸抑制，現在嗎啡基本上已被哌替啶、芬太尼等葯取代。
4）布托啡諾和納布啡
這是兩種合成的阿片受體激動－拮抗藥，2mg布托啡諾10mg納布啡對呼吸的抑制作用和10mg嗎啡的作用相當。但再增大劑量，呼吸抑制的作用並不隨著劑量的增大而增加。這兩種葯的臨床劑量可引起胎心的改變，和上述阿片類對比，沒有研究證明這兩種葯有什麼特別的優點。
5）. 非麻醉性鎮痛葯：曲馬多
曲馬多主要作用於u受體，鎮痛效價約為嗎啡的十分之一，其對呼吸循環的影響輕微。曲馬多起效稍慢，但鎮痛時間長，可維持4-6小時，因此適合於分娩鎮痛的孕婦。分娩時，100mg曲馬多靜脈單次應用，對母嬰沒有明顯不良影響。
二、局部麻醉藥
產科麻醉和鎮痛最常用的局麻藥有三種：利多卡因，布比卡因以及羅哌卡因。利多卡因多用於剖宮產的麻醉，1.5－2％的利多卡因用於硬膜外麻醉，對母嬰安全有效。而布比卡因和羅哌卡因更常用於分娩鎮痛。
1）.布比卡
布比卡因是一種長效的局麻藥，低濃度時有明顯的運動－感覺神經阻滯分離的特點，因此較早地應用於分娩鎮痛。布比卡因具有較高的蛋白結合率，胎盤的轉運率較低（臍血和母血的濃度比為0.3左右），（9）從硬膜外進入母血的布比卡因只有極少量進入胎兒。因此，臨床常用的低濃度布比卡因用於分娩鎮痛對胎兒沒有影響。現在臨床上分娩鎮痛常用的布比卡因的濃度為0.07-0.125%布比卡因＋1-2ug/ml的芬太尼，對運動神經影響輕微且對產程影響小，對母嬰安全可靠。
一個普遍關注的問題是布比卡因的心臟毒性，研究證明布比卡因的心臟毒性大於利多卡因，且布比卡因引起的心跳驟停很難復甦。既往的資料表明，當使用較高濃度的布比卡因（0.5-0.75％）行產科麻醉時，孕婦發生心臟毒性反應的可能性增大。布比卡因發生心臟毒性的機理和利多卡因一樣，都是阻滯心臟的鈉通道，不同的是布比卡因和心臟鈉通道的結合更持久，不容易解離。回顧性調查表明，布比卡因的心臟毒性反應大多數都發生於產科麻醉的病人，這可能是因為孕婦硬膜外血管怒張，導致局麻藥的吸收速度加快，也使硬膜外導管誤入血管的幾率增加。因此，剖宮產的硬膜外麻醉一般很少選用布比卡因。
2）.羅哌卡
羅哌卡因的基本結構和布比卡因相同，低濃度鎮痛時運動－感覺神經阻滯分離的特點更明顯。和布比卡因相比，羅哌卡因的代謝速度快，蛋白結合率更高，脂溶性較低，而胎盤的轉運率相似。因此，從母血進入胎兒的藥量少於布比卡因，且在胎兒中存留的時間短，相對布比卡因更為安全。羅哌卡因最常用於硬膜外分娩鎮痛，其濃度和布比卡因相似，一般為0.07-0.125%羅哌卡因＋1-2ug/ml的芬太尼，以0.1％羅哌卡因＋1ug/ml的芬太尼最為常用，其對運動神經的影響比布比卡因更小，對母嬰安全可靠。
羅哌卡因的心臟毒性大於利多卡因，但小於布比卡因，且清除速度更快。因此，羅哌卡因的安全劑量明顯大於布比卡因。兩藥用於分娩鎮痛效果相當，布比卡因對運動神經阻滯程度可能略大於羅哌卡因。由於現在分娩鎮痛中使用的局麻藥濃度都很低，所以兩葯對母嬰都沒有明顯的不良影響，都廣泛應用於硬膜外分娩鎮痛。
三、全身麻醉藥
1）. 硫噴妥
硫噴妥鈉是產科最常應用的全麻誘導葯。臨床研究表明，全麻時用4-7mg/kg硫噴妥鈉誘導，對新生兒並沒有明顯的影響。（10） 雖然硫噴妥鈉可迅速通過胎盤，但臨床測胎兒腦血硫噴妥鈉的濃度卻並不高，因為進入胎兒的硫噴妥鈉絕大部分被胎兒肝臟代謝或被胎兒體循環的血液稀釋。
2）.氯胺酮
氯胺酮可迅速通過胎盤，但靜脈用1-1.5mg/kg氯胺酮對胎兒沒有明顯影響。有報道靜脈用2mg/kg以上的氯胺酮對胎兒產生了呼吸抑制，因此，產科麻醉一般不超過2mg/kg。氯胺酮有交感興奮作用，故高血壓的孕婦禁用。
3）.異丙酚
異丙芬可用於產科麻醉誘導和麻醉維持，誘導時，異丙酚2.0-2.5mg/kg和硫噴妥鈉4-5mg/kg效果相同，對新生兒都沒有明顯的抑制作用，但母親低血壓的發生率較低。
4）.依託咪酯
依託咪酯0.3mg/kg可用於孕婦的麻醉誘導，但插管反應較強，新生兒評分和硫噴妥鈉相似。依託咪酯可用於血壓低、心血管功能較差的孕婦。
5）.肌肉鬆弛劑
在臨床劑量下，無能是去極化肌松葯還是非去極化肌松葯都可安全的應用於產科麻醉，因為各類肌松葯都具有高度的水溶性和高離解度，因此都不容易通過胎盤，因此對胎兒沒有影響。
6）氧化亞氮
氧化亞氮除用於分娩鎮痛外，還經常用於產科麻醉的維持。氧化亞氮具有較強的鎮痛作用，可迅速通過胎盤，對母嬰無明顯的不良影響。氧化亞氮可促進子宮的收縮，使收縮力和頻率均增加，對母親有利。當然，當使用高濃度的氧化亞氮時，應警惕缺氧的發生。氧化亞氮的麻醉作用較弱，不能單獨用於麻醉維持，必須複合其它吸入麻醉藥。
7）.氟烷、安氟醚和異氟醚
氟烷對宮縮的抑制作用較強，安氟醚和異氟醚次之。因此如果剖宮產麻醉維持用高濃度的上述麻藥，會明顯的抑制宮縮，導致胎兒取出後子宮收縮不良，增加手術出血量。因此，剖宮產的麻醉維持最好使用較高濃度的氧化亞氮複合低濃度的安氟醚或異氟醚。臨床研究表明，50％的氧化亞氮複合低濃度強效的麻醉藥（0.5％氟烷或1％以內的安氟醚、異氟醚），麻醉效果較好，對子宮收縮的影響輕，對新生兒沒有明顯的影響。
剖宮產麻醉的選擇
在產科麻醉時，麻醉師必須選擇對母親安全舒適、對新生兒影響小並能給產科醫生提供良好的手術條件的麻醉方法。常用的麻醉方法如硬膜外麻，腰麻，腰麻-硬膜外聯合麻醉，全身麻醉。
1） 硬膜外麻醉
硬膜外麻醉是剖宮產手術的首選麻醉方法，其麻醉效果良好，麻醉平面和血壓較容易控制，對母嬰安全可靠。穿刺點選擇L1-L2或L2-L3間隙，麻醉藥一般選擇1.5％-2％利多卡因或0.5％布比卡因，麻醉平面應達到T8左右。硬膜外用藥劑量可比非孕婦減少1/3。
為預防子宮壓迫下腔靜脈，導致仰卧位低血壓綜合症的發生，產婦最好採用左側傾斜30度體位，或墊高產婦右髖部，使之左側傾斜30度，這樣可減輕巨大子宮對腹後壁大血管的壓迫。麻醉前應常規開放靜脈，給予預防性輸液。孕婦硬膜外血管處於怒張狀態，穿刺置管應小心，以免誤入血管。
2） 腰麻和腰麻－硬膜外聯合阻滯（CSE）
傳統的腰麻目前在臨床上應用較少，因為腰麻對孕婦血動力學影響較大，麻醉平面不易控制，不能任意延長麻醉時間，而且術後頭痛的發生率較高。
值得注意的是近十幾年來，國外腰麻-硬膜外聯合阻滯（CSE）在產科的應用越來越多。（11）CSE結合了腰麻和硬膜外的特點，起效快並且肌肉鬆弛良好，和腰麻相比可較好地控制麻醉平面並可任意延長麻醉時間，並可提供術後鎮痛。另外，現在CSE的穿刺器械有了很大的改進。例如普遍使用管內針技術，從而使針芯更細，減弱了硬膜的損傷程度，同時避免了和皮膚的直接接觸，減少了感染的機會；筆尖式針芯、針孔側置使針芯不象傳統的斜面式腰麻針那樣切開硬脊膜，而是分開硬脊膜，對硬脊膜的損傷更小、且更容易癒合，明顯減少了腦脊液的外露，等等。正是由於這些方法和技術上的改進，使CSE的併發症大大降低。CSE的方法是，蛛網膜下腔穿刺成功後，緩慢注入10mg左右布比卡因，拔出針芯，再從硬膜外置管，需要時從硬膜外給葯。
行CSE麻醉時，應當注意孕婦的血壓波動。麻醉之前一定要開放靜脈通道，預防性地輸晶體液500ml左右，產婦最好採用左側傾斜30度體位，這些措施能有效地預防低血壓的發生。
3）.全身麻醉
如果孕婦和並有凝血障礙、腰椎感染、精神障礙或其他一些嚴重的併發症時，最好採用全身麻醉。全身麻醉的優點包括：誘導迅速，心血管功能穩定，良好的氣道控制。最嚴重的問題是氣管插管失敗和反流誤吸，其他的問題如新生兒抑制，子宮收縮的抑制等，可通過良好的麻醉管理來有效地預防。麻醉管理的措施包括：（一）誘導前1小時口服抗酸葯，如H2受體拮抗劑西咪替丁。（二）產婦採用左側傾斜30度體位，監測措施至少要有心電圖、血壓、氧飽和度。（三）誘導前充分供氧（流量大於6L/min）。（四）手術的各項準備措施（如消毒、鋪巾）準備好之後才開始麻醉誘導，以盡量減少胎兒暴露於麻藥下的時間。（五）誘導採用硫噴妥鈉4-5mg/kg+1.5mg/kg琥珀膽鹼。誘導時可請一助手按壓環狀軟骨。（六）麻醉維持採用50％的氧化亞氮複合0.5％氟烷或0.75％異氟醚或1％安氟醚。（七）避免過度通氣。（八）胎兒取出後，立即加深麻醉，可適當提高氧化亞氮的濃度，追加阿片類鎮痛葯。吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮。（九）病人清醒後拔管。
臨床上曾用Apgar評分、新生兒神經行為評分、母兒血氣分析等作為依據來評價各種麻醉方法對新生兒的影響，多數認為脊麻、硬膜外阻滯、全麻之間無統計學差異。
妊娠高血壓綜合症
妊娠高血壓綜合症可分為五類：1.妊娠水腫；2.妊娠高血壓；3.妊娠蛋白尿；4.先兆子癇；5.子癇，其中較為嚴重的是先兆子癇和子癇。先兆子癇是指在妊娠合并高血壓、水腫和蛋白尿的基礎上，出現了頭痛、眼花、胸悶及噁心嘔吐等癥狀；子癇是指在此基礎上出現抽搐。其處理措施是行剖宮產迅速中止妊娠。在麻醉處理上應注意一下幾點。(一)術前病人可能已採取限制食鹽攝入和液體輸入，且可能行利尿治療，故麻醉前往往存在不同程度脫水、低鈉血症和低血容量。（二）病人術前已採用鎮靜解痙及降壓治療，應注意這些藥物的副作用和對麻醉的影響。如硫酸鎂在鎮靜解痙的同時，如果血葯濃度過高，會產生呼吸抑制甚至心跳停止；利血平可使兒茶酚安消耗，低血壓時對升壓葯不敏感等等。（三）有凝血功能異常的病人，禁忌實行硬膜外阻滯。（四）術中維持血壓在合理水平，充分供氧，抽搐發作時可用鎂劑治療，但應監測血鎂濃度。（五）重度先兆子癇或子癇時，術前、術中或術後容易發生心腎功能不全，肺水腫，腦出血，凝血障礙甚至DIC,麻醉師應密切關注病情，及時進行處理。此類病人最好選用全身麻醉。
羊水栓塞
羊水栓塞是產科最嚴重的併發症，其起病迅速，病情嚴重，死亡率較高。其發病機制包括羊膜或絨毛膜的撕裂、子宮或宮頸靜脈開放以及巨大的壓力將羊水驅如靜脈而進入循環。其病理生理機制包括：羊水進入肺動脈形成肺動脈高壓，導致循環衰竭、休克的發生；肺動脈高壓導致通氣/血流比例失調，支氣管痙攣、分泌物增加導致肺通氣障礙，結果導致急行呼吸衰竭；羊水中的抗原物質可導致過敏性休克，進一步加重病情等等。其典型的臨床表現包括;休克、肺水腫、呼吸窘迫、昏迷、驚厥、出血及凝血障礙。處理措施包括：立即氣管插管正壓通氣（PEEP），利尿，緩解肺血管痙攣，治療過敏性休克以及其它一些對症治療。
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