丁新教授：促進自然分娩 降低剖宮產率

>手術在處理難產、妊娠合并症和併發症、降低母兒發病率及死亡率中可起到重要作用。而且隨著現代產科技術的發展和完善，以及麻醉技術的日益成熟,剖宮產手術更加安全，臨床也更加多見。世界各國的剖宮產率不斷出現新高，尤以中國嚴重。2010年WHO對亞洲的調查顯示，我國的剖宮產率高達46.2%, 其中無指征剖宮產率佔到了 11.7%。隨之，過高的剖宮產率帶來的負面效應不斷顯現,剖宮產術可導致母兒的近遠期併發症;並且剖宮產的孕婦發生嚴重併發症及死亡的危險度明顯高於陰道>的孕婦。

因此，如何將剖宮產率控制在一個合理的範圍之內，提高產科質量，促進自然分娩，已成為當前圍產界亟待解決的熱點問題。我們可以從多個方面,在孕期的各個階段採取措施，以降低剖宮產率。

一、加強對醫生及孕產婦的教育

1.加強對產科醫生的培訓和教育，提高廣大產科醫生對自然分娩的認可，提高理論和操作技能，不斷更新知識，學習正確識別胎心監護的圖形、準確處理難產、恰當地與患者及家屬溝通等，從而進一步指導孕產婦正確選擇分娩方式,保證母嬰安全，提高產科質量。

2.加強對孕產婦的宣傳和教育。在全社會通過各種媒體渠道廣泛宣傳自然分娩的好處,使大家認識到自然分挽是健康自然的一種分娩方式,是對母嬰更有益的分娩方式。除非在病理情況下，應盡量選擇陰道分娩。

普及產前健康教育，規定孕婦學校課程內容，正確認識自然分娩及產痛，樹立陰道分娩的信心，遵從產科醫生的建議，選擇適合自己的分娩方式。在孕晚期開展模擬分挽體驗門診，通過聽課,，加深對自然分娩的認識，堅定自然分娩的決心;通過觀看錄像，使孕婦在新生兒娩出的一瞬間，感受到母親的偉大和力量。我院開展模擬分娩體驗門診一年來，已收到很好的宣傳和教育的效果。

二、孕期系統管理、營養指導，降低巨大兒出生率

近年來,我國孕前肥胖、孕期營養過度的現象逐年增多。由於孕前的肥胖、孕期營養過剩可導致孕婦代謝狀況異常，引發妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等發生;胎兒高血糖的暴露易引發大於胎齡兒、巨大兒的產生。肥胖孕婦的產道脂肪堆積，易發生頭盆不稱、宮縮乏力、產程進展緩慢或停滯，難產、手術產、產傷、產後出血及新生兒窒息率增加，並影響切口癒合。而且孕期營養不當還會引發胎兒成年後肥胖、高血壓、糖尿病、冠心病及精神分裂症等一系列疾病的發生，甚至這種基因調控功能的改變可以隔代遺傳。因此,正確指導孕前及孕期的營養攝入對減少巨大兒的發生及優生優育意義重大。

1.孕期合理增重範圍

2009年美國醫學研究院(Institute of Medicine, IOM)制定了單胎妊娠不同孕前體重的孕婦，孕期體重增長適宜範圍：孕前正常體重的孕婦，孕期體重增長範圍為11.5~16kg,孕前超重孕婦為7~11.5kg,孕前肥胖 孕婦為5-9 kg。IOM對雙胎孕婦孕期體重增長建議如下：孕前正常體重的孕婦，孕期體重增長範圍為17~25 kg,孕前超重孕婦為14-23 kg,孕前肥胖孕婦11~19 kg。

2.孕期系統管理、營養指導

自2011年以來，北京婦產醫院產科對孕婦實施了「全員、全程、分層次」的營養管理模式。將所有就診的產婦分為5個層次，孕前諮詢、正常孕婦、高危孕婦、GDM或DM合并妊娠孕婦、OGTT正常之後又出現血糖異常相關癥狀的孕婦。在孕早期(6-10周）以群體培訓的方式對所有初診孕如進行孕期營養規劃及體重增長的建議;孕早期開始以群體培訓+個體化營養處方的方式對篩查出的高危孕婦給予強化管理，孕期定期隨訪;對患有代謝性疾病的孕婦給予個體化營養治療等方式取得良好效果，降低了巨大兒的發生率，促進了陰道分娩。

三、嚴格掌握剖宮產指征

1.盡量杜絕孕婦要求的剖宮產

美國婦產科醫師協會(ACOG)將孕婦要求的剖宮產（cesarean delivery on maternal request, CDMR)定義為足月單胎、無醫學指征而因孕婦要求進行的剖宮產。WHO調查顯示,我國的剖宮產率高達46.2%,其中無指征剖宮產率佔11.7°/。，而全球無指征剖宮產率僅為0.01%~2.10%。侯磊等調查39家醫院112 138例住院分娩孕婦，顯示剖宮產率為54.472%,無指征剖宮產率為13.375%。所以，降低剖官產率首先要杜絕CDMR的發生。這就要求產科醫師在無明確剖宮產指征的情況下，應告知孕產婦剖宮產的風險和弊端，拒絕實施CDMR。

2.正確診斷胎兒宮內窘迫

調查顯示,胎兒窘迫在剖宮產指征中占第二位。胎兒窘迫是指胎兒在宮內因缺氧、酸中毒危及其健康和生命的狀態。目前臨床常用的監測指標有:產時胎心監護、羊水胎糞污染程度、出生時低Apgar評分等，輔助胎兒或新生兒頭皮血氣分析可提高胎兒窘迫的準確率。但到目前為止,還沒有找到一種方法準確預測胎兒是否發生缺氧以及缺氧的程度。由於胎兒在宮內是否發生缺氧及酸中毒的判斷在產前、產時尚無特異的統一指標，所以臨床上普遍存在著過度診斷的問題,造成剖宮產率上升。

（1）新的胎心監護分級系統幫助更好的識別胎兒窘迫：2008年美國兒童健康與人類發展研究院 (NICHD)、ACOG和母胎醫學學會共同舉辦了研討會議，更新了電子胎心監護的定義、圖形判讀，並給予研究方向的指導。會議指出娘晚期FHR正常值為110~160bpm,確定了FHR的三級分類及解釋系統。FHR圖形分類DI為異常圖形：不存在FHR基線變異並伴有以下任意一種情況:反覆的晚期減速;反覆的可變減速;心動過緩或者正弦曲線圖形。它預示著胎兒酸鹼狀態的異常，需要立即進行評估，採取迅速的臨床處理， 儘快終止妊娠。分類I為正常圖形。分類II為可疑圖形，可以繼續觀察。新的分類系統限定了診斷胎兒窘迫、需要儘快終止媒的範圍，使更多的產婦可以繼續試產，增加了陰道分娩的可能性。

(2)單純的羊水胎糞污染並不是胎兒窘迫的表現:胎糞污染是胃腸道成熟的表現，或者是由於臍帶受壓而引起的迷走神經刺激的結果。單純的羊水污染不是胎兒窘迨的一個標誌，僅僅是連續胎心監護的指征。 而當FHR圖形異常時，胎糞的出現則與胎兒酸中毒、不良圍產兒預後可能有關，須臨床處理。在臨床上，我們應綜合評估胎兒宮內的狀;兄，加強監測，準確診斷胎兒窘迫，避免過度診斷帶來的剖宮產率升高的問題。

3.積極開展剖宮產後孕婦的經陰道分娩工作

近年來，由於國內剖宮產率的逐年上升，剖宮產後再次妊娠已成為剖宮產率增加的重要原因。剖宮產後再次妊娠的產婦經陰道分娩(vaginal birth after cesarean, VBAC)現在已成為婦產科界降低刻宮產率的焦點問題。

(1)VBAC成功率:美國婦產科學會報道VBAC比率在90年代曾達到28%;—次剖宮產史者行陰道試產， 成功率可達60~80%。Anna等報道1 783例的一次剖宮產後再次妊娠婦女，1 161例陰道試產，783(67%)例陰道分娩。我國的VBAC還處於初期階段，我院近來也有了一些成功的病例。但在新疆和田洛浦縣少數民族地區，由於當地的特殊情況，普遍實施了 VBAC。丁新等統計，一次剖宮產術後再次妊娠維族產婦178例；其中119例患者要求陰道試產，試產成功113例，成功率94.96%。

(2)陰道試產指征如下：①前次剖宮產術式為子宮下段切口，術中無切口撕裂，術後切口癒合佳，無感染。②本次妊娠距前次剖宮產2年以上。③前次剖宮產橫切口不復存在，且未出現新的剖宮產指征。④無明顯頭盆不稱。⑤患者願意試產並了解陰道分娩及再次剖宮產的利弊。⑥具有隨時手術、輸血搶救條件。 如果前次手術指征存在或出現新的剖宮產指征，不具備陰道試產條件或有子宮破裂先兆者，均應再次行剖宮產。

四、提高自然分娩的安全性

1.加強助產技術培訓

由於剖宮產手術的普遍開展，產科醫生處理難產的機會減少，陰道助產技術水平下降。比如自1995年 Wright提出臀位常規行剖宮產分娩後，產房裡就基本見不到臀位助產了，甚至經產婦臀位也常以剖宮產分娩，年輕醫生更是無從學習臀位助產技術了。調查顯示，剖宮產率較高的省份手術助產率較低。因此，需要對產科醫生和助產人員不斷進行技能培訓，練習產鉗助產、胎頭吸引器助產、臀位助娩、會陰側切縫合技術等，提高管理產程、處理難產及助產技能等多方面能力，降低會陰側切率，降低產程中剖宮產的比例，提高臨產後自然分娩的數量。我院已開展了產房技能及產科急救的模擬培訓，通過模擬實景訓練和模擬人的使用， 讓醫務人員參與其中，使醫務人員感覺身臨其境，印象深刻，將產科教學水平提高了一大步。

2.實施新產程時限標準

幾十年來，臨床上一直延用Friedman於1954年提出的產程圖來管理產程。但近些年的研究表明，分娩的自然產程發生了很多變化。基於此，美國國家兒童健康和人類發育研究所(NICHD)、美國母胎醫學會 (SMFM)和美國婦產科醫師協會(ACOG)聯合推薦使用新的產程進展標準來管理產程。新產程標準主要有 3點最大的變化:①推薦6 cm作為宮口擴張活躍期的起點。②活躍期停滯:破膜後，宮口擴張≥6 cm,宮縮良好但宮口停止擴張≥4 h;如宮縮乏力，宮口停止擴張≥6 h。③第二產程延長的診斷標準:初產婦，第二產程≥3 h(硬脊膜外阻滯者≥4 h),產程無進展(胎頭下降、旋轉）；經產婦，第二產程≥2 h(硬脊膜外阻滯者≥3 h),產程無進展(胎頭下降、旋轉)。

由此可以看出，新產程標準比過去的產程標準給予產婦更充裕的時間去充分試產，產科醫生不必再拘泥於時限的限制而過多地干預產程、應用助產技術，從而進一步降低剖宮產率。自2014年10月，我院產科試行新產程標準以來,取得了較好的效果。

3.改善產房分娩環境、開展導樂分娩、實施分娩鎮痛

溫馨的產房環境，家人或導樂的陪伴，推廣產時有效的分娩鎮痛技術，儘可能地減輕產婦緊張和恐懼的心理，將會大大增加自然分娩的吸引力。可將產房布置的舒適、溫馨，播放輕音樂，使用分娩球、分娩車、分娩凳。增加單間分娩間，讓家人或導樂陪伴，允許產婦待產時自由活動，不限制產婦進食?廣泛開展分娩鎮痛技術，增加陰道分娩的舒適感，將有助於減少不必要的剖宮產?

五、加強行政管理,落實績效考核

全社會應該尊重理解醫務工作者，尤其是產科工作者的工作和付出。母兒的不良結局是由諸多因素造成的。只有給予產科工作者客觀公正的評價，完善醫療保險制度及相關法律法規，醫生才能夠放心地鼓勵產婦試產，不至於因為過多的擔心母兒結局而增加了剖宮產率。自然分娩管理產程費時費力，收費低；而剖宮產時間短,收費高，為避免追求經濟利益而增加剖宮產率，呼籲衛生行政部門適當提高產程管理的收費，尤其是產程長、處理難產的收費。在醫院可以將剖宮產率作為績效考核的指標,增加行政干預的力度，使降低剖宮產率與科里每個人的利益掛釣,從而得到全體產科人的支持。

來源：本文轉自第一婦產，僅作分享，若有侵權請聯繫，我們必處理，非常感謝！

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