運用《金匱要略》方、法治療風濕病！

導讀：

張仲景在《金匱要略》中詳細地論述了風濕病的理法方葯，如痙濕暍、中風歷節、血痹虛勞病等篇。本文就《金匱要略》中涉及風濕病的辨證論治總結為：解表逐濕——麻黃加術湯；益氣溫經，和營通痹——黃芪桂枝五物湯；通陽行痹，祛風驅濕，和營止痛——桂枝芍藥知母湯（此處可參考《劉渡舟：桂枝芍藥知母湯》）；溫陽散寒、逐濕通痹——烏頭湯；補陰溫陽——腎氣丸。

廣義的風濕病屬中醫「痹證」範疇。包括風濕性關節炎、類風濕關節炎、強直性脊柱炎、骨關節炎等多種風濕病，其中某些病種至今在臨床上仍屬難治。張仲景在《金匱要略》中詳細地論述了風濕病的理法方葯，如痙濕暍、中風歷節、血痹虛勞病等篇。本文就《金匱要略》中涉及風濕病的辨證論治總結如下：

1解表逐濕——麻黃加術湯

風濕病早期多感受風寒濕之邪，寒濕在表，痹阻陽氣，衛陽被郁，不通則痛。臨床多見全身關節疼痛，惡風寒，無汗，腹脹納差，或大便溏爛，脈浮緊。

本證與痙濕暍病篇麻黃加術湯證類似。治以發汗散寒、解表逐寒法。方中白朮祛濕，麻黃得術發汗而不致過汗，術得麻黃能並行表裡之濕。適用於風濕病初起，風寒在表者。臨床上若風邪偏勝，其痛遊走者，可加羌活、防風；若濕邪偏勝可加防己、茯苓、車前子等；若寒邪偏勝可加川烏、劉寄奴。

2益氣溫經，和營通痹——黃芪桂枝五物湯

風濕病中的頸椎病、腰椎骨質增生常可見四肢麻木痹痛，遇冷誘發或加重。肢體痿弱無力，或周身疼痛，舌質淡胖，脈沉弱無力。病機多為氣血兩虛，氣虛血滯，肌膚失養，血虛不能榮養筋脈，故肢體肌膚麻木。其證候、病機與血痹相似，「血痹陰陽俱微，寸口關上微，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之」。方中黃芪益衛行氣；桂枝溫經通陽，協黃芪達表，溫通血脈；芍藥通血脈，而養陰血；生薑、大棗散風寒、補營血，調和營衛。方中雖未多用活血通脈葯，但因本方證病機之本在於氣虛感邪之後而致血行不利，故用補氣活血，氣行則血行，用黃芪以引陰出陽，以達溫陽行痹之功。臨床若風氣盛者，可加防風、川芎、紅花、雞血藤以活血祛風；熱重加白花蛇舌草、黃芩清熱；疼痛較重加三七、薑黃活血止痛。

3通陽行痹，祛風驅濕，和營止痛——桂枝芍藥知母湯

風濕病中期因風寒濕邪郁而化熱或患者臟腑經絡素有蓄熱，復感風寒濕氣，氣不得通，久之郁而化熱，因此往往並非單純的寒證或熱證，實證或虛證，而是寒熱夾雜，虛實共存。風寒濕外襲，氣血不暢，郁久化熱，消爍肌肉，導致寒熱並存，反覆發作，耗氣傷陰，損傷脾胃肝腎，正虛邪實，或實中有虛，虛中夾實。仲景對此種寒熱虛實之證治言之甚詳。《金匱要略·中風歷節病脈症並治》云：「諸肢節疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。」臨床表現為全身關節痛甚，活動不利，局部關節腫脹發熱，伴汗出惡風，口渴喜飲，頭暈目眩，短氣，溫溫欲吐，舌淡苔白，脈沉細。方中桂枝、麻黃、防風行陽溫散寒濕，芍藥、知母和陰，白朮、附子助陽除濕止痛；生薑、甘草和胃調中。共奏通陽行痹，祛風除濕，和營止痛之效。徐忠可《金匱要略論注》曰：「桂枝行陽，母、芍養陰，方中藥品頗多，獨掣此三味以名方者，以此證明陰陽俱痹也。」又云：「欲制其寒，則上之鬱熱已甚，欲治其熱，則下之肝腎已痹，故桂枝、芍、知、附寒熱辛苦，並而各當也。」臨證兼見脾胃不和加茯苓、砂仁；婦女月經不調加益母草、雞血藤以調經活血；肝腎不足加川續斷、桑寄生、乾地黃、女貞子等；痛甚加田七片、薑黃、牛膝活血止痛。

4溫陽散寒、逐濕通痹——烏頭湯

烏頭湯出於中風歷節病篇，全方可溫陽散寒、逐濕通痹，主治寒濕痹痛，關節劇痛，不可屈伸，畏寒喜熱，舌苔白滑，脈沉滑或沉緊。本方證為寒濕之邪侵襲關節，凝滯不去，阻礙氣血。寒之痛、濕之著不移，故見症關節劇痛而不可屈伸。伸不能屈者病在骨，屈不能伸者病在筋，此屈伸不能之方證，說明筋骨俱病。方中烏頭辛熱溫陽驅寒，除濕止痛；麻黃辛溫散寒，通陽宣痹；芍藥、甘草通調經脈，緩急止痛；黃芪溫分肉，實腠理，助麻黃、烏頭溫經止痛，又可制麻黃辛散太過；白蜜甘緩，以解烏頭之毒。諸葯相伍，使寒濕之邪隨汗而解，有祛邪而不傷正之妙。臨床運用於寒甚之痛痹，除關節疼痛外，還需從舌象屬寒濕或全身四肢惡寒冰冷的寒象以辨為寒濕內郁，然烏頭為大辛大熱有毒之品，易引起中毒，故煎服時間宜長，並適當加大甘草用量或以白蜜制其毒，使用藥安全。

5補陰溫陽——腎氣丸

腎主骨，肝主筋，藏血。肝腎虧虛，精血不足，筋骨血脈失養，一方面導致「身體尫羸」、「尻以代踵」、「脊以代頭」等肢體的畸形和功能的受限。正如《金匱要略·中風歷節病脈症並治》所言：「寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節。」另一方面容易受到風寒濕之邪的侵襲，外合營衛而痹。肝腎精血的虧虛與風寒濕痰瘀相互影響，早期風寒濕熱之邪外合肌肉血脈，久之內舍於肝腎而致筋骨同病，骨損筋攣。後期肝腎精血虧虛，不能濡養肌肉筋骨，風寒濕熱之邪便膠著難去，加重邪氣的滋生。臨床多見面色無華，疲乏無力，腰膝酸軟，肢體關節疼痛，腫脹，變形，活動不利，晨起關節僵硬，雙下肢浮腫，夜尿頻數，婦女月經量少，舌淡苔白，邊有齒印，脈細弱。補益肝腎，調和營衛是後期治療痹證的關鍵，是為治本，可用八味腎氣丸加減。兼見氣血虛加黃芪、党參、雞血藤、何首烏之類；陰虛加女貞子、旱蓮草、玉竹等；納差脘脹，脾胃健運失職，加四君子湯及雞內金、砂仁、谷芽以健脾益胃，鞏固後天之本，促進氣血的生化，常可改善患者體質，減輕病痛，取得「脾健濕邪可去，氣旺頑麻自除」的作用。

作者/陳光星

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