子宮腺肌病助孕前首選 GnRH-a 治療預處理

子宮腺肌病是子宮內膜腺體侵入子宮肌層所致，主要表現為月經過多和進行性痛經。近年來，子宮腺肌病在不孕人群中的發病率有上升趨勢。

雖然子宮腺肌病對生育力的影響尚未完全明確，但近期的系統性回顧和 meta 分析表明子宮腺肌病會給輔助生殖技術帶來負面影響，導致臨床妊娠率下降和流產率增加。在接受胚胎移植的女性中，子宮腺肌病可使早期流產風險增加 2 倍，伴隨更高的低體重兒率，提示胚胎入侵和種植在子宮內膜的早期階段受到了干擾。

為改善子宮腺肌病患者的 IVF 預後，臨床和科研工作者已做到了相當多的努力。對於想保留生育力的女性來說，手術不是最好的選擇。因為手術切除病灶和保證完整子宮形態之間的平衡很難把握，同時手術會增加妊娠期子宮破裂的風險。因此，以促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）為首選的藥物治療更為合適。已有一些報道表明，IVF 之前 GnRH-a 治療可以增加患有子宮腺肌病的不孕患者的妊娠機會。

目前，關於患有子宮腺肌病的不孕患者行試管嬰兒有三種方案：新鮮胚胎移植（ET）、新鮮胚胎移植聯合 GnRH-a 治療（或降調節長方案）、GnRH-a 治療後行冷凍胚胎移植（FET）。然而，這三種方案孰優孰劣，目前的研究證據十分有限。

為此，韓國的 Park 教授做了一項回顧性研究，對以上三種方案進行了對比。結論表明，GnRH-a 治療後行冷凍胚胎移植更具有提高患有子宮腺肌病的不孕症女性妊娠率的潛力。該結果發表在近期出版的 Clin Exp Reprod Med 雜誌上。

該項回顧性研究納入了 241 名患有子宮腺肌病的不孕症患者，共 295 個周期。這些患者除了子宮腺肌病，未發現其他不孕症原因。根據治療方案分為 3 組，A 組為單純接受新鮮胚胎移植（ET）的女性 116 位（147 個周期），B 組為 ET 聯合 GnRH-a 預治療的女性 87 位（105 個周期），C 組為 GnRH-a 治療後行冷凍胚胎移植（FET）的女性 38 位（43 個周期）。

所有患者在治療起始，通過經陰道 B 超評估子宮腺肌病情況。IVF 結局評價，包括獲卵數、卵母細胞成熟率、受精率、臨床妊娠率（CPR）和流產率。控制性促排卵方案採用 GnRH 拮抗劑的靈活方案。垂體降調節的 GnRH 激動劑的治療，選擇格瑞艾林每月 3.75 mg，持續治療 2～3 月。冷凍胚胎移植的子宮內膜準備，於末次 GnRH 激動劑注射 4 周后開始激素替代。黃體酮支持一直到妊娠 7 周。

妊娠診斷：新鮮胚胎移植的在獲卵後 12 天或冷凍胚胎移植的在黃體酮注射 12 天，β-hCG 水平＞5mIU/mL 為生化妊娠。臨床妊娠診斷：妊娠 5 周，B 超提示孕囊存在。

GnRH-a 的預治療不改善新鮮胚胎移植預後

研究結果：B 組與 A 組比較，GnRH 激動劑的預治療延長了卵泡刺激周期，增加了促性腺激素的總劑量，從而使得 B 組的獲卵數目顯著多於 A 組。但卵母細胞成熟率、受精率、臨床妊娠率沒有顯著差異。

一些臨床研究報道，有子宮腺肌病的不孕症女性在行 GnRH 激動劑治療後成功妊娠，併產下活嬰。但本研究結果卻提示，GnRH 激動劑的預治療並不能改善新鮮胚胎移植結局。可能是因為促排卵造成的高雌激素狀態抵消了 GnRH 激動劑治療後的低雌激素狀態。

GnRH-a 預治療在冷凍胚胎移植中更具有潛在優勢

冷凍胚胎移植的控制性促排卵有更多的獲卵數和更低的促性腺激素總劑量。GnRH 拮抗劑治療後，C 組（冷凍胚胎移植）比 B 組（新鮮胚胎移植）有超過 10% 的臨床妊娠率，比 A 組有超過 15% 的臨床妊娠率，但均無顯著性差異。無論是局灶性還是瀰漫性，C 組均比 B 組有更高的臨床妊娠率，但仍舊沒有顯著性差異。

該結果表明，GnRH 激動劑治療後行 FET 比行 ET 更有潛在的提高妊娠率的積極作用。由於兩組移植數量一致，研究者考慮是子宮內膜容受性得到了提高。長期的垂體降調和卵巢抑制（B 組）導致了卵巢對外源性促排卵激素的閾值，需要更多的促性腺激素劑量，延長了促排卵周期，比起 C 組，造成了圍著床期的高雌激素狀態。由於 GnRH-a 不能完全根治子宮腺疾病，故高刺激狀態可能再次使病灶惡化。

局灶性子宮腺疾病比彌散性有更高的妊娠率

將 B 組和 C 組按照子宮腺肌症的不同類型而分組分析，發現無論在 B 組還是 C 租，病灶局限的比病灶彌散的都有更高的臨床妊娠率，但沒有統計學差異。這可能表明，病灶的範圍是影響著床的負面因素。

總之，該研究表明 GnRH-a 聯合冷凍胚胎移植具有提高妊娠率的潛在優勢，但該回顧性研究存在一些局限，例如子宮腺疾病僅靠 B 超診斷。故還需更多的研究來證實。

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