剖宮產術後再次懷孕：從來就不是一件簡單的事

近年來，有剖宮產史再次妊娠的婦女人數逐年增加，特別是「二胎政策」放開以後。剖宮產術後再次妊娠時存在子宮瘢痕妊娠、兇險性前置胎盤、子宮破裂的風險。作為產科的醫務人員，工作壓力大，工作量明顯增加。而作為病人或許並不明白剖宮產術後再次妊娠需要承擔多大的風險。

子宮瘢痕妊娠

剖宮產術後子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregangcy，CSP）是指受精卵著床於前次剖宮產瘢痕處的 1 種異位妊娠，這個定義僅限於孕早期（≤ 12 周）；孕 12 周以後的中孕期 CSP 則診斷為「宮內中孕，剖宮產術後子宮瘢痕妊娠，胎盤植入」。

由於 CSP 可以造成清宮手術中及術後難以控制的大出血、子宮破裂、周圍器官損傷，甚至切除子宮等，嚴重威脅婦女的生殖健康甚至生命。

早孕期的 CSP 診治原則為：早診斷、早終止、早清除。一旦診斷為 CSP 應給出終止妊娠的醫學建議，並儘早清除妊娠物。如患者因自身原因堅決要求繼續妊娠，應交代繼續妊娠可能發生的風險和併發症，如前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等所致的產時或產後難以控制的大出血甚至子宮切除、危及生命等險惡結局，並簽署知情同意書。

治療方法有：藥物治療、手術治療或兩者的聯合。子宮動脈栓塞術是用於輔助治療 CSP 的重要手段，與藥物治療或手術治療聯合可更有效的處理 CSP。

前置胎盤

正常的胎盤附著於子宮體部的前壁、後壁或側壁，遠離宮頸內口。妊娠 28 周后，胎盤仍附著於子宮下段，其下緣達到或覆蓋宮頸內口，位置低於胎兒先露部，稱為前置胎盤。位於前次剖宮產子宮切口瘢痕處的前置胎盤即「兇險型前置胎盤」常伴發胎盤植人、產後嚴重出血，子宮切除率明顯增高。

前置胎盤合并胎盤植入的發生率為 1%～5%，並隨著剖宮產次數的增多而明顯增多。診斷主要根據臨床表現及術中所見，對於無產前出血的前置胎盤，更要考慮胎盤植入的可能性。術中發現胎盤與宮壁無間隙，或胎盤附著處持續大量出血，應及時作出判斷。

手術方式的選擇：建議擇期剖宮產終止妊娠。後壁胎盤或前側壁胎盤植入者，可行子宮下段剖宮產術，前壁胎盤植入者，行子宮體部剖宮產術。胎兒娩出後，依據出血量、植入的程度、患者是否有生育要求及病情決定處理方式，主要包括子宮切除術及保守治療。

1. 子宮切除術：（1）適應證：胎盤植入面積大、子宮壁薄、胎盤穿透、子宮收縮差、短時間內大量出血（數分鐘內出血大於 2000 mL）及保守治療失敗者。有文獻報道稱，立即切除子宮的患者死亡率為 5.8%～6.6%，試圖保留子宮的患者死亡率為 12.5%～28.3%。無生育要求可作為子宮切除術的參考指征。（2）子宮切除術類型：推薦子宮全切術。胎兒娩出後不剝離胎盤直接縫合切口後行子宮全切除術。

2. 保守治療：對生命體征平穩、出血量不多、植入範圍小者行保守治療。包括保守性手術、藥物治療、栓塞治療。（1）保守性手術：局部縫扎止血，可採用局部「8」字、間斷環狀或 B-Lynch 法縫合、壓迫止血。為減少因強行剝離胎盤而產生的出血，剖宮產時可將胎盤部分或全部留在宮腔內，術後可配合甲氨喋呤等藥物治療或栓塞治療。（2）藥物治療：治療胎盤植入的藥物有甲氨喋呤、米非司酮等。給葯途徑和用藥劑量根據胎盤植入的部位、深淺和面積大小而異。（3）栓塞治療：預防性結紮或阻塞盆腔血管對胎盤植入的患者作用不明確，需要進一步研究。

胎盤植入

胎盤植入是指胎盤絨毛膜不同程度的侵入子宮肌層。近年來，其發生率已高達 1/533，較之前升高 20 倍。已經成為產後出血、圍產期緊急子宮切除和孕產婦死亡的重要原因。

胎盤植入多發生於子宮前壁下段，常於子宮內膜創傷、子宮內膜發育不良等因素有關，前次剖宮產史以及前置胎盤為胎盤植入的最常見的高危因素，其他高危因素還包括高齡妊娠、既往子宮穿孔史、胎盤植入史、多次流產等。胎盤植入發生率與剖宮產次數以及是否合并前置胎盤相關。剖宮次數越多，胎盤植入發生概率越高。

胎盤植入患者常進行計劃分娩，多以剖宮產終止妊娠，陰道分娩主要見於產前未診斷而分娩後才確認胎盤植入者。

防止產後出血的措施：

1. 血管阻斷術：其目的是防治胎盤植入患者嚴重的產後出血，主要採用髂內動脈結紮術、子宮動脈結紮術、經皮雙側髂內動脈栓塞術、經皮雙側子宮動脈栓塞術和腹主動脈下段阻斷術。選用何種方法應綜合考慮患者的具體情況、個方法的治療效果、併發症、對胎兒的影響以及醫院實際水平進行個體化治療。

2. 子宮壓迫縫合：已經廣泛用於產後出血的治療。胎盤植入面積比較局限，或胎盤植入局部病灶切除術，或/和胎盤剝離面出血時行局部縫扎有較好療效。

3. 宮腔填塞：宮腔填塞包括紗布填塞及球囊填塞。適用於胎盤植入面積較小、胎盤剝離面出血者。宮腔紗布填塞是一直傳統方法，其缺點是不易填緊，且因紗布吸血而易發生隱匿性出血。子宮球囊填塞是對宮腔紗布填塞的改良和發展，使用簡便，近年來使用較為廣泛，但價格較高。紗布與球囊取出時間為放置 24～48 小時候，無活動性出血，情況穩定。無論採用何種填塞方法，應預防性應用抗生素。

分娩後子宮和胎盤的處理

胎盤原位保留：1. 方法及指征：胎盤原位保留的目的是保留子宮，減少產後出血量和手術併發症。近年來，胎盤原位保留主要有兩種方式：（1）部分胎盤和/或部分子宮壁切除，然後行子宮縫合和/或子宮重建；在子宮血流暫時阻斷情況下，謹慎行胎盤剝離，剝離面出血部位縫合，必要時行子宮下段環形縫扎術。（2）胎盤原位保留，部分胎盤植入或完全性胎盤植入均可以行胎盤原位保留。2012 年美國 ACOG 專家共識不推薦胎盤植入患者胎盤原位保留。

2. 監測及治療：（1）感染監測與抗生素使用：胎盤植入保守治療過程中感染髮生率為 18%～28%，術前 0.5～2.0 h 內或麻醉開始時給予抗生素，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過 3 h，或失血量大於 1500 mL。可術中再次給抗生素預防感染。但污染手術可依據患者感染情況延長抗生素使用時間，一般宜用至體溫正常、癥狀消退後 72～96 h。（2）化療藥物：甲氨蝶呤為胎盤植入患者保守治療的輔助用藥，但治療效果有爭論。近期文章不支持甲氨喋呤用於胎盤植入患者的保守治療。

子宮切除指征：子宮切除已成為治療胎盤植入患者合并產後出血的主要措施。當患者出現下列情況時，應行子宮切除：1. 產前或產時子宮大量出血，保守治療效果差；2. 保守治療過程中出現嚴重出血及感染；3. 子宮破裂修補困難；4. 其他因素需行切除子宮。但由於子宮切除將使患者永久喪失生育能力，所以子宮切除應根據病情及患者意願個體化考慮。

子宮破裂

子宮破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發生裂開，是直接危及產婦及胎兒生命體的嚴重併發症。子宮破裂的發生率隨著剖宮產率增加有上升趨勢。

常見病因有：1. 疤痕子宮，是近年來導致子宮破裂的常見原因。如剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、宮角切除術、子宮成形術後。在妊娠晚期或分娩期由於宮腔內壓力增高可能瘢痕破裂。前次手術後伴感染、切口癒合不良、剖宮產後間隔時間過短再次妊娠者，臨床後發生子宮破裂的危險性更大。2. 梗阻性難產；3. 子宮收縮藥物使用不當；4. 產科手術損傷；5. 其他：子宮發育異常或多次宮腔操作，局部基層菲薄也可導致子宮破裂。

子宮破裂多發生於分娩期，部分發生於妊娠晚期。按其破裂程度，分為完全性破裂和不完全性破裂。子宮破裂通常是漸進的，多數由先兆子宮破裂進展為子宮破裂。典型子宮破裂根據病史、癥狀、體征，容易診斷。子宮切口瘢痕破裂，癥狀體征不明顯。應結合前次剖宮產史、子宮下段壓痛、胎心異常，胎先露部上升，宮頸口縮小等均可確診。B 型超聲檢查能協助確定破口部位及胎兒與子宮的關係。

在古代，「女人生孩子就像在鬼門關走了一遭」，即使到了現在，醫學在發展，科技在進步，女人生孩子依然承擔著很多風險，而剖宮產後再次妊娠，承擔的風險明顯更多一些，只是這些風險，婦產科醫生一直在和你一起承擔。

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