16歲男孩被高血壓困擾6年，真相是？

16歲男孩，全身皮膚散在牛奶咖啡斑，皮下大小不等的軟組織團塊，有神經纖維瘤病家族史，這提示了什麼？6年前發現血壓升高，四聯降壓藥物治療效果欠佳，這暗示了什麼？患者皮膚病變和血壓升高是否會存在某種聯繫？

病史

16歲男性，9年前出現全身皮膚雀斑，且逐漸增多、增大，以腋下為主，面頰、胸部、背部、大腿等處出現皮下團塊，軟、無痛。6年前體檢時發現血壓中度升高，服用苯磺酸氨氯地平+賴諾普利後，血壓控制可達標。4年前曾在我院內分泌科住院，查3甲氧基腎上腺素（MN）、3甲氧基去甲腎上腺素（NMN）及腎上腺CT均正常，排除嗜鉻細胞瘤。雙側腎小球濾過率及腎臟大小正常、對稱，腹主動脈CTA檢查排除了腎動脈狹窄，提示腹腔干起始部輕度狹窄。半年前起，血壓重度升高，服用四聯降壓藥物（托拉塞米+苯磺酸氨氯地平+美托洛爾+可樂定），血壓控制在140/90 mmHg左右。

家族史：祖父、父親均有神經纖維瘤病，均在40歲之後發現高血壓。

體格檢查

身高166 cm，體重66 kg，全身皮膚散在牛奶咖啡斑，皮下有大小不等的軟組織團塊，最大3 cm×4 cm，質軟、無壓痛（圖1）。

圖1

左上肢血壓148/98 mmHg，右上肢血壓150/96 mmHg，左下肢血壓158/106 mmHg，右下肢血壓156/104 mmHg。頸側、臍周未聞及血管雜音，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕啰音。心率80次/分，心律齊。雙側下肢無浮腫，足背動脈搏動對稱。無視野缺損。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，雙側巴氏征陰性。

實驗室檢查

血尿常規正常。

腎功能：尿素4.6 mmol/L，肌酐66μmol/L，尿酸336 mmol/L。

尿醛固酮：16.55 μg/1000 ml尿。

血醛固酮：基礎143.62 pg/ml（正常值29.4～161.5 pg/ml），立位468.34 pg/ml（正常值38.1～313.3 pg/ml）。

血漿腎素：基礎2.43 ng/（ml×h）[正常值0.10～5.50 ng/（ml×h）]，立位3.92 ng/（ml×h）[正常值0.73～17.40 ng/（ml×h）]。血變腎上腺素、去甲變腎上腺素及尿兒茶酚胺均正常。

尿皮質醇：74.40 μg/1000 ml尿（正常值20～90 μg/24 h）。

腎小球濾過率：左側25.1 ml/min，右側 60.2 ml/min。

輔助檢查

動態血壓監測

24小時平均血壓156/97 mmHg，白天平均血壓161/101 mmHg，夜間平均血壓147/89 mmHg。

雙側脛腓骨正位片

未見明顯異常。

雙腎上腺CT（平掃和增強）

未見明顯異常。

腦核磁共振

未見佔位性病變及血管瘤。

眼底檢查

高血壓眼底改變2級，虹膜表面有多個小結節。

腎臟超聲

腎臟大小：左側98 mm×48 mm，右側109 mm×49 mm。

腎動脈CTA

左腎動脈主幹遠段局部（黃色箭頭）、左腎動脈前支一級分支起始部（紅色箭頭）重度狹窄（圖2）。

圖2

診斷

初步診斷

神經纖維瘤病（I型）

繼發性高血壓

左腎動脈狹窄

診療經過

進一步行腎動脈數字減影血管造影（DSA）檢查，術中見左腎動脈中段80%狹窄，多支一級分支開口處狹窄。行左腎動脈狹窄球囊擴張術，術後左腎動脈殘餘狹窄小於30%，血流通暢。

術後血壓明顯改善：24小時平均血壓136/78 mmHg，白天平均血壓142/83 mmHg，夜間平均血壓125/67 mmHg。

討論

本例患者考慮為神經纖維瘤病致腎動脈狹窄合并繼發性高血壓。

神經纖維瘤病是一種漸進性、可侵害全身各系統的常染色體顯性遺傳病，分為4種類型。神經纖維瘤病I型最多見，約佔90%，致病基因位於常染色體17q11.2；II型以雙側的聽神經或中樞神經纖維瘤為主要表現，基因位於常染色體22q長臂上；其他兩型很罕見，為不典型的神經纖維瘤病。其發病率約為1/3000，該病在遺傳學上有較大可變性，約有20%～50%的家屬成員可患有相同疾患，也有不少散發病例，性別間無明顯差異，惡變率為2%。

美國國立衛生研究院（NIH）關於神經纖維瘤病I型的診斷標準：6個或以上的牛奶咖啡斑，直徑大於5 mm（青春期前）或15 mm（青春期後）；2個或以上任何類型神經纖維瘤或1個叢狀神經纖維瘤；腋下或腹股溝區雀斑；視神經膠質瘤；2個或2個以上Lisch小體；明顯的骨損害，如蝶骨缺損。長骨骨皮質變薄，伴有或不伴有假性關節的形成；有一級親屬符合上述神經纖維瘤病I型診斷標準者。至少符合以上2條。

神經纖維瘤病引起血管病變的發生率約為2%。其可引起全身血管病變，包括腹主動脈、髂動脈以及腸系膜上動脈、腎動脈等內臟動脈。其中腎動脈最常見，近段腎動脈狹窄往往最先出現，並可引起其他動脈的狹窄，可同時發現腎動脈狹窄和腹主動脈、甲狀腺動脈狹窄；其次是腦動脈的狹窄和阻塞；此外，還可引起冠狀動脈、脾動脈、回結腸動脈和內分泌器官（如胰腺）動脈的病變。

神經纖維瘤病引起的血管病變病程緩慢，呈進行性損害。早期癥狀隱匿，患者可無不適癥狀。隨著病情的發展，患者出現的臨床癥狀可根據病變累及血管的部位和損傷程度不同而不同。病變累及腎動脈最多見，由於腎動脈狹窄，患者會出現腎血管性高血壓，如本例所示。

病例提供：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 上海市高血壓研究所 高平進

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編輯 劉倩┆美編 柴明霞┆製版 潘歡