促進陰道分娩降低剖宮產率產科面臨的嚴峻挑戰

陰道分娩是一個正常的生理過程，但由於孕婦自身存在嚴重的病理狀態，如妊娠合并症或併發症、產道異常、產力異常等，或胎兒異常，如胎兒窘迫、巨大兒、胎位異常等情況行陰道分娩，可能威脅母兒安全，應行剖宮產術終止妊娠。剖宮產術對解決難產和嚴重的妊娠併發症和合并症，降低母兒死亡率和發病率起了重要作用。隨著現代產科技術的發展和完善、剖宮產手術和麻醉技術的成熟和提高、胎心電子監護的普遍應用、孕婦及家屬的要求、產科醫師為母兒安全減少醫療糾紛等諸多原因，使剖宮產率逐年增加，多家醫院報道的剖宮產率在50％～60％，個別醫院甚至達80%以上，使我國一半以上的孕婦放棄了人類發展史中傳統的胎兒分娩途徑，我國每年大約1000萬例新生兒是剖宮產分娩的，這是多麼驚人的數據。究竟是產婦不能自己分娩了？還是產科醫師不會或不敢接生了？這個問題需要我們深思。

剖宮產干擾了孕婦正常的分娩過程，給孕產婦及新生兒的生理和心理的健康帶來了一定的危害。因此，提高對剖宮產臨床價值的正確認識，規範剖宮產術的適應證和產科行為，能降低剖宮產率，促進陰道分娩，提高產科質量，也是婦產科醫師高度重視的熱點問題。

一、社會因素導致的剖宮產與高剖宮產率

我國是人口大國，更是高剖宮產率的大國，受到國內外各界人士的關注。北京婦產醫院在20世紀60—70年代的剖宮產率為2%～5%，剖宮產率維持在很低的水平；至80年代達20%，剖宮產率有明顯增加；至90年代高達40%以上。剖宮產原因中社會因素所佔的比例在20世紀70年代為1.4%，到90年代上升到10.7%。我國浙江省嘉興市和奉化市的資料顯示，剖宮產率已近60.0%，其中社會因素，即孕婦要求的剖宮產（cesareandeliveryonmaternalrequest），從1994年的0.8％上升至2006年的20.0％，如果減去孕婦要求的剖宮產這一因素，則該地區的剖宮產率為40％左右。而美國2005年剖宮產率為30.2％，孕婦要求的剖宮產僅佔2.5％。WHO對亞洲的調查顯示，我國的剖宮產率高達46.2%，其中無指征剖宮產率佔11.7%，為世界之最。

重慶市一家醫院對2005—2009年非醫學指征剖宮產術的比例進行了分析，結果顯示，2005年為24.07%，經過干預後在2009年降至14.67%，並提出導致非醫學指征剖宮產的主要原因為：（1）初產婦對分娩常識缺乏了解或存在一些誤區，未能系統參加孕婦學校等產前教育課程；（2）孕婦高學歷、經濟條件優越、這樣的社會背景，要求剖宮產的孕婦中以城市居民為主；（3）醫師錯把剖宮產術當成防止分娩意外的預防性手術。朱逸博等對1993至2010年中國部分地區1317774例單胎初產婦剖宮產和孕婦要求的剖宮產的變化趨勢進行了調查，結果顯示，平均剖宮產率為37.6%；孕婦要求的剖宮產率為10.0%；我國南方城市孕婦要求的剖宮產率從0.6%上升至21.3%，上升了34倍；南方農村從0.6%上升至24.4%，而北方農村從0.6%上升至27.3%；中國部分地區18年間孕婦要求的剖宮產率顯著上升，已成為總剖宮產率中的主要部分。

2012年，由北京婦產醫院牽頭，在中國14個省、市、自治區對39家二級和三級醫院的112414例孕婦進行了調查，結果顯示，剖宮產率為54.5%，北方高於南方，三級醫院高於二級醫院；其中無指征（孕婦要求的）剖宮產佔總剖宮產率的24.6%，個別醫院達55.9%，二級醫院無指征剖宮產率顯著高於三級醫院。導致過高的無指征剖宮產率與醫院對剖宮產術指征沒有相應的評估、監控及管理有關，這種情況在各級醫院普遍存在，尤其是二級醫院更為突出。無指征剖宮產多源於孕產婦對分娩疼痛的恐懼，對胎兒在產程中是否安全的擔心，加之手術技巧及麻醉技術的提高，使孕產婦誤以為剖宮產術是快速又安全的分娩方式，所以更多的孕產婦選擇剖宮產術終止妊娠。因此，降低無指征孕婦要求的剖宮產是產科醫師面臨的挑戰。如果嚴格控制無指征剖宮產和規範剖宮產指征，進一步加強產科質量管理，那麼根據我國目前的生育狀態和特點，我國的剖宮產率在10年內能夠控制在40%以下，10年後則可能會下降得更為明顯。中國在短時間內達到WHO要求的15%的剖宮產率是有困難的。孕產婦要求的剖宮產則主要由於產前宣教與引導不夠，在手術前充分的溝通、了解孕產婦選擇無指征剖宮產的原因並予解決、告知孕產婦剖宮產術的近、遠期併發症，開展分娩鎮痛及個體化服務，則會將大幅度減少孕婦要求的剖宮產。

二、加強產科管理並在落實《剖宮產手術的專家共識（2014）》上下功夫

中華醫學會婦產科學分會產科學組制訂了《剖宮產手術的專家共識（2014）》，這個共識經我國產科專家多次討論，參考英、美等國的剖宮產術指南，並結合我國現狀制定的我國的剖宮產手術的專家共識。對剖宮產手術的指征、術前準備、麻醉方式、手術步驟及術後管理等進行了詳細的規定。有望在各級醫院降低剖宮產率、減少手術併發症、確保母兒安全、提高產科質量等方面發揮作用。

1．實施剖宮產術要有充分手術指征：也就是為什麼要行剖宮產？這一點是降低剖宮產率的關鍵。剖宮產手術指征是指不能陰道分娩或不宜陰道分娩的病理或生理狀態。經典的指征主要是胎兒窘迫、頭盆不稱、胎位異常和孕婦患有嚴重的妊娠併發症及合并症等。由於我國既往剖宮產率偏高，孕婦分娩年齡偏大，孕婦子宮肌瘤剔除術者相對增加，導致育齡婦女瘢痕子宮人群大增，文獻報道的我國剖宮產人群中瘢痕子宮者佔10.4%，隨著生育政策的變化，這個比例還會增加。因此，共識將「瘢痕子宮」定為剖宮產主要指征之一，並強調指二次及以上剖宮產術後再妊娠者、既往子宮肌瘤剔除術穿透宮腔者。對有1次剖宮產史的孕婦，根據本次妊娠子宮切口情況，提倡陰道試產。隨著輔助生殖技術的普及，雙胎（或多胎）的分娩比例在上升，因此，共識將雙胎（或多胎）定為剖宮產主要指征之一。雙胎胎兒相對偏小，胎方位及胎產式未見異常的孕婦陰道分娩是可行的，本「共識」雙胎（或多胎）妊娠的剖宮產指征包括：第1個胎兒為非頭位；複雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應行剖宮產。

不論是糖尿病合并妊娠還是妊娠期糖尿病，孕婦在妊娠滿39周並估計胎兒體質量>4250g者，可選擇剖宮產術終止妊娠，這樣更有利於胎兒安全。對孕產婦要求的剖宮產雖然是個社會問題，但也是個醫學問題，不能迴避，因此，共識將其正式列入剖宮產指征，但提出了詳細的說明：（1）僅是孕婦個人要求不能作為剖宮產指征，如有其他特殊原因須討論，並記錄。（2）當孕婦在不知情的情況下要求剖宮產，應告知剖宮產術與陰道分娩相比的整體利弊和風險，並記錄。（3）當孕婦因恐懼分娩而要求剖宮產，應提供臨床諮詢，幫助其減輕恐懼，產程中應用分娩鎮痛減輕分娩的疼痛和恐懼，縮短產程。（4）臨床醫師有權拒絕沒有明確指征的剖宮產要求，但產婦的要求應該得到尊重，並提供次選的建議。（5）要求產科醫師加強與孕婦的溝通，減輕孕婦恐懼和痛苦，鼓勵其陰道分娩；如果孕婦堅持剖宮產術，醫師應有詳細記錄。我國孕婦要求的剖宮產佔總剖宮產數的1/4左右，嚴格控制孕婦要求的剖宮產可明顯降低剖宮產率。但如何落實「專家共識」及加強對孕婦要求的剖宮產人群的管理是產科面臨的嚴峻挑戰。

2．剖宮產手術時機的把握：把握好剖宮產手術時機是確保母兒安全的關鍵。「共識」中用「擇期剖宮產術」取代了「選擇性剖宮產術」這一術語，專家們認為「擇期剖宮產術」更傳統、更接近臨床實際，並強調了擇期剖宮產術不建議在妊娠39周前實施。因為妊娠39周前的剖宮產新生兒呼吸道併發症的發生風險較高，但雙胎（或多胎）妊娠及前置胎盤等除外。共識對於急診剖宮產術的時機沒有具體規定，但強調爭取在最短的時間內結束分娩。目的是既然決定急診剖宮產，就應爭分奪秒，確保母兒安全。但需要產婦及家屬配合，以及新生兒科、麻醉科醫護人員的溝通和配合。

3．規範手術操作及減少手術併發症：就剖宮產術腹壁切口而言，在條件允許的前提下應徵求孕產婦意見，告知腹壁橫切口與縱切口的優缺點，由孕產婦自主選擇。對子宮切口的選擇，一般選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長約10cm。下段形成良好時，建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產後出血的發生率。對胎盤的娩出，建議採取控制性持續牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，前者可減少出血量和子宮內膜炎的發生風險。不建議胎兒娩出後立即徒手取剝胎盤，除非存在較明顯的活動性出血或胎兒娩出5min後仍無剝離徵象。子宮切口的縫合建議採用雙層連續縫合子宮切口，第一層全層連續縫合，第2層連續或間斷褥式縫合包埋切口。腹膜縫合仍有爭議，共識建議酌情縫合臟層和壁層腹膜。最大限度恢復原解剖關係減少不良結局的發生。

4．重視剖宮產術後管理：術後管理是手術的延續，是手術的完整性和安全性的重要階段，也是最容易忽視的階段。定時監測孕產婦生命體征、宮縮及出血情況是最基本的要求。術後進食進水時機根據麻醉方式酌情選擇。為了更人性化的服務，對產婦剖宮產術後應給予鎮痛，以減輕產婦的疼痛。抗生素的選擇、時機及用藥時限應嚴格執行國家衛計委發布的抗生素藥物使用規範。

三、促進陰道分娩降低剖宮產率的措施

1．加強對孕產婦的宣教：通過各種渠道廣泛地進行宣傳，創造一個促進自然分娩的社會環境和良好理念，認識妊娠和分娩是人類繁衍的一個健康、正常的生理過程。多數孕產婦無需任何干預可以順利娩出嬰兒。科學地認識剖宮產術和過度醫療干預對母兒健康的危害，從婦女、兒童健康的長遠利益出發選擇分娩方式，避免人為擴大剖宮產指征，減少孕產婦要求的不合理的剖宮產。爭取社會和媒體支持和理解，宣傳剖宮產的適應證、併發症及陰道分娩的優勢。

2．加強孕期健康教育：制定健康教育的新內容、新方式和新途徑，使產前健康教育規範化、制度化。提高孕產婦對分娩的正確認識，樹立陰道分娩的信心，爭取其家屬的支持，促進陰道分娩。開展產前模擬分娩體驗，使孕婦掌握分娩技巧和注意事項，樹立分娩信心。

3．加強陰道助產技術：嚴格掌握剖宮產指征，規範手術前、術中及術後管理，減少手術併發症。對孕產婦要求的剖宮產應積極耐心地溝通，以達成共識。由於剖宮產術技術的廣泛應用，致使產科醫師處理難產的能力下降，陰道助產的機會減少，導致產科醫師的陰道助產水平整體下降，提高產科醫師特別是年輕醫師的陰道助產技術水平和服務能力，對於促進陰道分娩將起到有效而積極的作用。對於有剖宮產史再次妊娠者，如果上次剖宮產指征不存在，建議首選剖宮產術後陰道試產（vaginalbirthaftercesarean，VBAC）。我國育齡婦女中瘢痕子宮的基數很高，「二孩」政策的實施，對降低剖宮產率的壓力極大，因此，應積極推廣VBAC並開展VBAC的臨床研究及制定VBAC指南，對降低剖宮產率將發揮重要作用。

4．積極開展導樂分娩：分娩鎮痛和導樂分娩等人性化服務，對消除孕產婦恐懼和疼痛，樹立其陰道分娩的信心，提高陰道分娩率是有效措施。

5．加強行政管理和社會支持：各級政府和社會各界對產科工作者的特殊工作性質應給予理解和支持，高度關注他們的工作和生活環境，尊重他們的勞動價值，保障他們的合法合理權益，營造和諧的醫療環境，大力弘揚他們為廣大婦女和兒童健康無私奉獻的高尚情操。結合醫療體制改革，加強目標管理和績效考核，完善醫療保險制度及相關的法律法規。