飲酒後昏迷，上午來診當晚死亡

導讀：對於飲酒後昏迷的患者，必須引起足夠的重視，不要滿足於單純急性酒精中毒的診斷，這位患者飲酒後昏迷、休克及多臟器功能衰竭，最終死亡……

作者：楊靚北京大學人民醫院急診科

來源：急診病例研討會（xdyybl）

病例摘要

患者，男性，49歲，主因「意識不清半天」於 2009 年 8 月上午入院。與其一起飲酒的同事代述病史：患者於前一日清晨至中午時分曾與其他同事共飲酒，具體酒量及種類不詳。晚餐時再次飲白酒後出現醉酒癥狀，無嘔吐。今日晨起無法喚醒。

既往身體健康，職業為裝修工人。否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史。否認傳染病史及其接觸史。食物藥物過敏史不詳。

入院查體：血壓 120/80 mmHg ，心率 90 次/分鐘，神志不清，全身皮膚鞏膜無黃染及瘀點瘀斑，雙肺呼吸音粗，無乾濕羅音，心律齊，無雜音及額外心音，腹軟，因無法配合未查四肢肌力，病理征未引出。

輔助檢查：血常規：WBC 12.62 ×109/L，中性百分比 61.5％，HGB 155g/L，PLT 307 ×109/L；DIC全套：PT 10s，APTT 31.5S，FIB 296 mg/dl，FDP 0.4 μg/ml ，D-二聚體 140 ng/ml；急診八項：BUN、CRE、K+、Na+、Clˉ、Ca2+及CO2CP均正常，GLU 10.13mmol/L；心電圖正常。

初步診斷：急性酒精中毒。入院後給予補液、抑酸等對症治療。

值班醫生於再次查房中看過病人，家屬訴患者輸液後至目前（大約 4 小時），無尿且叫不醒。

再次查體：血壓 90/60 mmHg，心率 110 - 120 次/分鐘，點頭呼吸，末端指氧 85%，昏迷，壓眶無反應，雙側瞳孔等大等圓，直徑 3 mm，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音低，並可聞及濕羅音，心律齊，腹軟，雙側巴氏征陰性。

進一步輔助檢查：頭顱 CT 未見異常；血氣分析（面罩吸氧 5 L/min）：pH 7.283，PCCO238.5mmHg，PCO249.2mmHg，SaCO2%78.9%，Lac 4.0mmol/L，BE -8.5mmol/L，HCO3-19.6mmol/L；血常規：WBC 13.29 ×109/L，中性百分比 91.8％，HGB 148g/L，PLT 8 ×109/L；生化：CRE 181 μmol/L，CO2CP 15.1mmol/L，GLU 5.6mmol/L，Ca2+2.2mmol/L； ALT 834U/L，AST 2441U/L，ALB 36G/L， GGT 103U/L，TIBL 52.0μmol/L，DBIL 29.0μmol/L，CK 750U/L，LDH 2240U/L，HBD 990U/L；血氨70μmol/L；凝血全套：PT、APTT不凝；床旁超聲：腹部未見明顯異常。

更正診斷：昏迷原因待查；彌散性血管內凝血。

進一步治療：給予面罩吸氧、快速補液、多巴胺升壓，並進行毒物檢測。

從昏迷入手分析

患者中年男性，平素體健，此次急性發病，從單純意識不清到昏迷並伴有多器官損害，病情進展迅速。那麼我們從昏迷入手，結合患者自身特點進行系統分析。

昏迷指各種病因導致的高級神經中樞結構與功能活動（意識、感覺和運動）處於嚴重而廣泛抑制狀態的病理過程，是一種嚴重的意識障礙，表現為部分或全部意識持續中斷或完全喪失，是大腦功能衰竭的主要表現之一。影響意識的關鍵器官是大腦，而影響大腦功能的重要器官有心、肺、肝、腎、胰、腎上腺和血液循環系統，快速準確的定位診斷對於明確昏迷病因和確定治療方案都有十分重要的意義。

1. 心源性：昏迷與心搏驟停同時發生大動脈搏動消失，心音消失口唇發紺，呼吸停止，瞳孔散大，對光反射消失。顯然在我們這個病例中，患者心電圖正常，且並未發生惡性心律失常及心臟驟停。

2. 肺源性：肺部慢性疾病史合并急性感染，出現胸悶、紫紺、咳嗽、呼吸急促、泡沫痰等癥狀，注意力分散、淡漠、遲鈍、煩躁不安等精神癥狀，後轉入嗜睡、昏迷。血氣分析有低氧血症、高碳酸血症。此患者既往無肺病病史，血氣分析無二氧化碳瀦留，可排除肺源性的昏迷。

3. 肝源性：慢性肝病史、癥狀和體征，如肝掌、腹水、蜘蛛痣等，發作性或持續性精神癥狀（尤其是撲翼樣震顫）之後逐漸出現昏迷。昏迷時有肝臭、多臟器功能衰竭的表現，肝功能嚴重損害，白/球倒置，血氨升高，腦電圖為雙側對稱性高波幅的θ 波或δ波。此例患者在病情進展後出現肝功能損害及多器官的衰竭，但原發病因並不在此。因此導致肝臟急性損傷的因素還有待追尋。

4. 腎源性：慢性腎病史晚期，合并多臟器功能衰竭前有精神癥狀如情感淡漠、注意力不集中、譫妄等，瞳孔縮小，對光反射存在，眼前庭反射存在尿蛋白陽性，血清BUN、CRE增高等尿毒症癥狀。患者既往無腎病病史，此次肌酐輕度升高，可排除。

5. 胰源性：胰腺炎病史、癥狀和體征，發病 3～5 天后，出現譫妄、精神錯亂等後逐漸昏迷，血中澱粉酶升高，血鈣濃度降低等重症胰腺炎表現。患者有飲酒史，入院後未查澱粉酶，雖然床旁超聲未提示異常結果，但由於床旁進行檢查聲窗條件不佳，因此對於此患者應注意監測澱粉酶的情況，並注意複查血氣。患者是否由於飲酒造成急性胰腺炎，並導致代謝性腦病，以至於接踵而來的多器官功能衰竭，目前不能排除，但患者血鈣正常，似乎又不支持此診斷。

6. 血液系統：貧血或失血性血液病史。重度貧血等可導致腦血流量和營養物質匱乏的因素。白血病晚期，全身衰竭，其他疾病繼發的瀰漫性血管內凝血。患者三系正常，暫不考慮。

導致昏迷的另一重要因素未排除！

到目前為止進行以上分析後，急性胰腺炎的診斷不能完全明確。那麼還有一類重要的導致昏迷的因素我們還沒有進行排除，那就是中毒造成的意識障礙！因此，我們進行了毒物檢測，結果發現了 2 種稀料的成分：

三氯丙烷（血）：8200 ng/ml

二氯丙醇（血）：7560 ng/ml

這 2 種毒物的濃度，已經超過了致死量！至此為止我們已經明確了診斷，但遺憾的是患者在當晚死亡。

稀料中毒，病死率可達100%

稀料的主要成分為苯及苯的化合物，急性中毒是因苯的親脂性，抑制神經細胞氧化還原功能，影響神經遞質，麻醉人的神經系統，引發心臟、肝臟、腎臟、造血系統、生殖系統等多器官系統損害，最終死於多臟器衰竭。急性中毒主要影響中樞神經系統和呼吸系統；亞急性中毒主要引起肝臟損害。

稀料可經由呼吸道、皮膚、消化道吸收，無特效解毒藥。喝稀料後，患者 48 小時內癥狀較輕，主要為頭痛頭暈、上腹部燒灼樣疼痛、噁心嘔吐，但如不及時就醫，72 小時以後可突然出現死亡，病死率高達 100 % 。

化驗檢查可以出現心肌酶升高，膽紅素及轉氨酶升高，BUN、CRE 升高，凝血酶原時間延長，白細胞、血小板下降。患者可以出現惡性心律失常，血壓下降，少尿甚至無尿，胃腸道出血等等。併發症出現迅猛，呈瀑布式連鎖反應，多於 24～48 小時出現，如不及時救治，可迅速導致死亡，死亡者尤多見於服藥量大及未能及時就醫者。

洗胃導瀉仍然是早期清除毒物、防止吸收的最好辦法，最好在 6 小時之內洗胃。洗胃導瀉後，予以牛奶蛋清保護胃黏膜。對於三氯丙烷中毒，主要通過血漿置換進行清除。

酒後昏迷，必須重視

從以上分析得到啟示，對於飲酒後昏迷的患者，必須引起足夠的重視：

1.不要滿足於單純急性酒精中毒的診斷；

2.除了要警惕嚴重併發症的存在外，還要想到合并其他物質中毒的可能；

3.由於酒精中毒病人病史資料的不可靠性，對每例患者都應當以昏迷為主要癥狀進行鑒別診斷，細緻全面地進行體檢，進行必要的化驗檢查，及早明確診斷。

過往的君子給我贊~