腫瘤複發怪醫生醫術不精沒切乾淨？並非如此

作者：胡遠東（醫學博士、主治醫師、知乎醫學話題優秀回答者 ）

查證過程

醫生說的「腫瘤根治術」很可能不是你理解的「根治」

在大型醫院的腫瘤相關科室，經常都會有患者帶著極度失望的心情詢問醫生：「大夫，我不是已經接受過某某癌的根治手術嗎？怎麼這次複查又發現又複發/轉移了呢」。個人認為，這裡存在著一個很大的誤會，醫學上指的「根治性手術」，譯自英文radical surgery, radical既有「根本、徹底」之意，也有「激進、積極」之意。從這類手術的意圖（通過更大的手術範圍最大限度消除腫瘤病灶）來看，譯為根治術並沒有錯誤，但從實際效果來說，其實更接近於後者而不是我們中文語境里常見的「斬草除根」（即手術雖然積極，但並不一定能徹底解決腫瘤問題），順便說一句, radical surgery的對立面是保守性手術（conservative surgery）。當然，這個誤會的責任不能由患者來背，而是提醒醫生應當注重教育患者：腫瘤複發是較大概率的事件，只有正確認識這個現象，才能做到從源頭上減少複發、延長生存時間、提高生存質量。

腫瘤為什麼會複發？

培養過細胞的同學大概都有體會，在實驗室培養正常機體細胞時，不僅需要創造各種特殊的條件，有時還需要添加各種特殊試劑，而嬌貴的它們仍然動不動就大片大片地死給你看。相比之下，腫瘤細胞則是有點普通培養基就能活，而且普通細胞分裂繁殖一代的時間，腫瘤細胞可以長上十幾代，直到把培養容器里的所有空間都佔滿。在身體內也是如此，即使只有米粒大小、堪堪可以被肉眼看見的腫瘤組織，其中也包含了數以萬計的腫瘤細胞，而每一個腫瘤細胞都像一粒種子，不僅包含了腫瘤特徵性的突變遺傳信息，而且還不會安安分分地呆在原地。由於腫瘤組織往往有著豐富的血液供應以滿足其生長需要，在無數生長進腫瘤的血管網路中，不斷有腫瘤細胞脫落下來，然後進入血液、淋巴液中，不斷在身體中遷移，其中的絕大部分被藥物和自身免疫系統消滅。但只要有一個漏網並遇到合適的地方「定居」下來，就有可能逐漸形成新的腫瘤灶。所以醫生挖空心思創造各種手術方式和放化療方案，都是為了盡量減少治療後殘留的腫瘤細胞，減少複發機會，但是腫瘤細胞的這種「野火燒不盡，春風吹又生」的特性決定了這是一場艱巨而漫長的戰鬥。

醫生如何減少腫瘤複發、延長患者生存時間？

在臨床上經常使用的一個詞是腫瘤負荷（tumor burden），即腫瘤對機體的影響大小，腫瘤負荷的評價是多維度的，既包括腫瘤本身的大小、惡性程度、活躍程度，也包括腫瘤給患者造成的癥狀和併發症的嚴重程度。在腫瘤發病機制研究無法取得重大突破、短期還無法完全治癒腫瘤的情況下，減少腫瘤負荷成為腫瘤治療的主要目標。最符合直覺的減少腫瘤負荷的治療方式當然是通過手術最快、最大限度的切除腫瘤病灶，必要時再通過放療化療來消滅殘餘病灶和身體其他部位的「漏網之魚」，從而最大程度減少腫瘤複發的可能性，實際上十多年以前大部分臨床工作也是在這種思維指導下進行的。但是近年來這種觀念正不斷受到挑戰，二十一世紀初以來的一系列研究顯示，對於部分腫瘤，與傳統的「先手術再放化療」相比，「先放化療減少腫瘤大小、創造更佳手術條件」的綜合治療方式顯示了其優越性，如2006年發表在頂級醫學期刊《新英格蘭醫學雜誌》上的MAGIC研究[1]顯示，對胃癌、食管癌、賁門癌患者，「先化療，後手術」者5年生存率為36%，而僅接受外科手術者則為23%。

在提高腫瘤治療效果方面醫生和科學家想了哪些辦法？

近幾十年來，為了減少複發、提高腫瘤患者生存率，醫生和科學家做了大量的工作，這些工作可大致分為兩類：一是創造和改進抗腫瘤手段，使其更精確、更高效，代表性成果就是靶向藥物和細胞免疫治療。之前的抗癌藥物都是針對細胞的非特異性過程，如經典的化療葯順鉑（一種鉑製劑）主要是通過與細胞的DNA形成交鏈，影響細胞的複製，從而達到抑制腫瘤生長的目的，但如此一來顯然也會影響正常細胞的複製，也就是殺敵一千自損三百，因此較老的抗腫瘤藥物都具有較大的副作用，令人談放化療而色變。而在對腫瘤的發病機制認識深入到分子和基因層面後，我們已經可以根據腫瘤的特殊基因開發針對性的藥物，如靶向藥物就是針對某些腫瘤細胞特有的基因和蛋白標誌進行定向打擊，與傳統藥物相比，就像從玉石俱焚的原子彈進化到了可以定點清除的巡航導彈。而細胞免疫治療則是收集免疫細胞在體外進行誘導擴增，再把增加了幾千上萬倍的免疫細胞回輸體內，作為「外援」消滅腫瘤細胞。當然，上述技術的適應症都是嚴格限定的，實施者和接受治療對象都應該進行嚴格的審批。第二個大的方向是用科學的方式對各種手段進行評價，從中選出患者受益最大的治療方式和方案組合，如乳腺癌治療在上世紀七八十年代一直以乳房全切術為主要治療手段，切除後空蕩蕩的胸部給患者帶來了極大的生理和心理痛苦。而在上世紀末，由美國費舍爾教授領導的 NSABP-B06 研究[2]以及歐洲Veronesi教授領導的米蘭(Milan)研究[3] 結果都顯示：對於浸潤性乳腺癌患者，保乳手術和全乳切除後具有同樣的生存率。而顯然保乳治療者具有更高的生存質量，因此保乳治療很快進入了國外的權威腫瘤指南並成為主流治療方式，目前國外的乳腺癌保乳治療率已達60%-70%。

但是我們更要看到問題的嚴峻一面：在美國、英國發達國家的腫瘤5年整體生存率已經達到50-60%時，2014年國際腫瘤雜誌發表的一項研究[4]卻顯示中國的腫瘤整體5年生存率仍然只有30.9%（下圖）。其原因是多方面的，主要包括：（1）中國腫瘤篩查水平較落後，腫瘤患者發現時往往已是晚期；（2）中國農村、貧困腫瘤患者比例大，他們即使確診為癌症，也難以得到完整、先進的腫瘤治療；（3）中國腫瘤治療整體上與發達國家相比還存在一定差距，其中既有硬體環境、藥物研發上的差距，也有治療理念和研究手段上的不足。所以，提高我國的腫瘤治療水平，使更多腫瘤患者能夠高質量、長時間地生活下去，仍然有待醫患雙方和社會各界的共同努力。

參考資料

1.Cunningham, D., et al., Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med, 2006. 355(1): p. 11-20.

2.Fisher, B. and S. Anderson, Conservative surgery for the management of invasive and noninvasive carcinoma of the breast: NSABP trials. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. World J Surg, 1994. 18(1): p. 63-9.

3.Salvadori, B. and U. Veronesi, Conservative methods for breast cancer of small size: the experience of the National Cancer Institute, Milan (1973-1998). Breast, 1999. 8(6): p. 311-4.

4.Zeng, H., et al., Cancer survival in China, 2003-2005: a population-based study. Int J Cancer, 2015. 136(8): p. 1921-30.

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