得了糖尿病，選擇口服藥還是胰島素？

中國是全世界糖尿病第一大國，約有9240萬名糖尿病患者。在治療上，患者面臨口服藥和胰島素等選擇，但對藥物的認識存在不少誤區。

口服藥還是胰島素？這是一個問題，糖尿病患者應該如何用藥？我們不妨先來看四個病例——

病例1

李某某，2型糖尿患者

李XX，35歲，近半年無明顯誘因出現口乾、多飲、多食、多尿、消瘦等癥狀，半年時間體重下降10kg。

到醫院化驗，空腹血糖達11.2mmol/L。進一步行75g葡糖糖粉試驗，口服葡萄糖粉2小時後化驗餐後血糖為15 mmol/L。糖化血紅蛋白為9.3%。肝腎功能化驗正常。

患者的母親、爺爺均患有高血壓病、糖尿病。查體：身高170cm，體重80kg，心肺腹未查及異常。該患者診斷考慮為2型糖尿病。

治療方案：建議患者口服二甲雙胍片，同時皮下注射門冬胰島素，早餐前、中午前、晚餐前分別為6u，5u，6u，睡前皮下注射甘精胰島素10u，監測早中晚餐前、餐後2h及睡前血糖水平，根據血糖水平調整胰島素用量。

診療思路：該患者較年輕，為新發糖尿病患者，有典型的「三多一少」（多飲、多食、多尿，體重下降）癥狀，體型偏胖，有代謝紊亂疾病家族史，化驗空腹血糖、餐後血糖明顯升高。

對於該患者，我們建議首選胰島素，而不是口服藥物治療。

依據：

1、糖尿病一旦確診，胰島細胞功能已損失50%以上，高糖可以抑制胰島素水平的分泌，而患者體內胰島素缺乏進一步導致血糖水平增加，二者成為惡性循環。

2、胰島素治療可以快速緩解高糖毒性，使血糖水平快速得到緩解，有助於殘存胰島細胞功能的保存與恢復。

根據指南的推薦，可胰島素強化降糖治療1-3月，再根據血糖水平及胰島細胞功能調整用藥，根據病情，可以由胰島素過渡到口服用藥。

病例2

張某，確診糖尿病十年

張X，52歲，確診糖尿病10年，目前口服二甲雙胍 0.5g ，每日3次治療，飲食運動不規律，監測空腹血糖波動在7-8mmol/L，餐後2h血糖波動在10-12mmol/L左右。

患者3年前行冠脈支架植入手術，同時合并高血壓病、血脂紊亂，正在服用代文、立普妥降壓、降脂治療。

查體：身高175cm，體重73kg，心肺腹未查及異常。化驗糖化血紅蛋白7.5%，蛋白尿陽性，肝腎功能正常。

治療上建議患者規律飲食運動，每日主食量250g，適當運動；加用沙格列汀 5mg 每日一片治療。監測血糖情況，據此調整用藥。

診療思路：該患者糖尿病病程較長，平素飲食運動不規律，血糖情況控制較差，導致多種併發症。

在降糖方面：

1、飲食運動的自我控制管理。

飲食方面知識較多較雜，患者可以通過閱讀相關書籍，避免高糖份高熱量暴飲暴食的生活習慣，餐後適度運動有助於餐後血糖的改善；

2、糖化血紅蛋白反映近2-3月患者平均的血糖水平，該患者肝腎功能正常，僅用一種口服藥血糖仍不達標，首先考慮聯合2種口服藥降糖治療。

可以考慮的聯合口服用藥有很多，每種口服降糖葯都有各自的優缺點，醫生可以根據患者的經濟、個人需求綜合制定降糖方案。

該例患者選擇了DPP-4抑制劑，還可考慮磺脲類、α糖苷酶抑制劑。

病例3

王某某，既往乙型病毒肝炎病史20年

王XX，45歲，既往乙型病毒肝炎病史20年，化驗空腹血糖7.3 mmol/L，餐後2h血糖12 mmol/L，乙肝小三陽陽性，谷丙轉氨酶（ALT）100u/L, 穀草轉氨酶(AST)110u/L。

查體：身高170cm，體重68kg，心肺腹未查及異常。化驗糖化血紅蛋白7.0%。

治療：注意飲食、運動；保肝藥物治療基礎病；皮下注射諾和銳30，早餐前10u，晚餐前8u，監測血糖情況，據此調整胰島素用量。

診療思路：該患者患有乙肝，肝功能受損，經肝臟代謝的口服降糖葯容易加重肝功能損傷，因此只能考慮胰島素皮下注射。

為增加患者依從性及減少患者痛苦，本例建議預混胰島素每日2次治療。

病例4

王某，糖尿病病史30年

王X，78歲，糖尿病病史30年，目前口服格列美脲，半片，每日1次，同時睡前皮下注射甘精胰島素8u治療，監測空腹血糖5-6 mmol/L，餐後血糖6-7 mmol/L，偶有心慌、手抖等低血糖癥狀。

查體：身高158cm，體重65kg，心肺腹未查及異常。化驗肝腎功能正常。糖化血紅蛋白6.2%。治療：建議患者停用睡前長效胰島素單純口服藥物治療。

診療思路：該患者年紀偏高，首先降糖目標需放寬，空腹血糖控制在7-8 mmol/L，餐後血糖控制在8-10 mmol/L即可。

低血糖對於老年人來說後果尤其嚴重，需盡量避免風險。對於該患者，單純口服降糖藥物比較合適。

很多患者對於胰島素的選擇存在誤區，錯誤地認為：

錯誤觀念notions

1、胰島素一旦用上，就不能停下來了，所以輕易不敢開始選擇注射胰島素；

2、胰島素只用在病情很嚴重的患者，醫生建議胰島素治療，則代表自己病情相當嚴重，顧慮重重；

3、胰島素副作用比口服藥物副作用大，不願使用。

以上這些觀點都是錯誤的。

那麼哪些患者應該使用胰島素治療呢？

2013年版的《糖尿病指南》為我們做了明確規定：

1、1型糖尿病患者在發病時就需要胰島素治療，且需終身胰島素替代治療。

2、新發病2型糖尿病患者如有明顯的高血糖癥狀、發生酮症或酮症酸中毒，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制和癥狀得到顯著緩解後再根據病情確定後續的治療方案。

3、新診斷糖尿病患者與1型糖尿病鑒別困難時，可首選胰島素，待血糖得到良好控制、癥狀得到顯著緩解、確定分型後再根據病情確定後續的治療方案。

4、2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖葯聯合治療的基礎上，若血糖仍未達標，可聯合胰島素治療。一般指經過較大劑量多種口服藥物聯合治療後糖化血紅蛋白仍大於7%時，可考慮啟動胰島素治療。

5、在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病），出現無明顯誘因的體重顯著下降時，應該儘早使用胰島素治療。

總之，胰島素與口服藥物有各自的優缺點，不同的糖尿病患者需根據自身情況、由專業醫師確定治療方案。

適合的才是最好的，具體情況要具體分析，找到適合自己的降糖方法，才能使血糖更好地達標，預防糖尿病極其併發症。