桂枝、白朮、甘草附子湯等的病機分析

中醫書友會第1169期

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I導讀：余老師本文分析了四個附子湯之間的病機區別，對我們臨床應用很有幫助。（編輯/王超）

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桂枝附子湯、白朮附子湯、甘草附子湯、附子湯的病機分析

作者/余秋平

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  桂枝附子湯

桂枝附子湯證的病因病機，風寒濕邪，痹阻肌肉關節，脈浮虛而澀，就說明邪雖在表，但在內的陽氣不足，無法驅邪外出，所以身體關節疼煩，關節活動受限，不能抬舉或者轉側等風濕病症久留難愈，故立法溫通溫補在里的陽氣，扶正微汗，務必使肢體關節里陽氣充足，微發其汗，使風寒濕邪外發。因此桂枝附子湯用於風濕關節炎以肢體關節疼痛或伴關節煩疼，活動受限，病症久不愈的病人，也可用於陽氣不足兼有身體疼痛的感冒病人。表有桂枝，溫通經脈，祛風散寒，引邪外出，中有姜棗溫胃溫腠理，鼓舞營衛之氣而微發汗，里有附子補陽氣，三者接力祛除風寒濕邪外出。

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  白朮附子湯

白朮附子湯證是病起於外受風寒濕邪，凝聚在肢體，身體疼煩是風濕邪與正氣鬥爭於肢體陽經所致，脈浮虛而澀，說明邪仍在表，但在里的陽氣不足，不能祛除風濕之邪，經脈里的氣血流通不暢，小便利，不是上焦陽氣虛不能制下就是下焦陽氣虛，在此是腎臟陽氣不足，小便利自然就大便乾結，總之提示在里的腎陽不足，無力溫通助外邪宣散，此方屬於助陽發散之方，因為脈浮身體疼煩，邪欲走表出，故加生薑大棗溫胃發汗，驅邪出表，邪氣的出路在表。病症身體痛煩和脈浮以及病史都提示邪在表在肢體肌肉，必須加發表散邪的葯，但因為里陽虛，所以不宜獨活、羌活之類過於發表的葯傷正氣，只宜加姜棗。所以白朮附子湯用於風濕關節炎有腎陽不足，脈浮或者肢體煩而痛者。

看清《傷寒論》此方加倍用量，就算是半量，也是因為里陽過虛，適於緩緩溫補里陽，從而收陽氣充足，微汗之效。張仲景是絕對的大師級的水平，所以用藥用法極其嚴謹，絲絲入微。

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  甘草附子湯

甘草附子湯證是甘草附子湯之 「 骨節疼煩，掣痛不得屈伸 」 ，與桂枝附子湯之 「 身體疼煩，不能自轉側 」 ，皆為風寒濕相搏之太陽證；其疼痛不能自已者，均為筋脹之故，病理相同。所異者，本例甘草附子證，風濕留於關節，邪深入里；而桂附證，風寒濕留著肌肉，有表無里。故湯證不同。 上述兩方原義，桂附證因屬風濕，留著肌表，當以速去為宜，故附子用量較大；而甘草附子證，已病久入里，減其附子用量者意在緩行。

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  附子湯

附子湯證的病機要點，是脾腎陽虛而寒濕不化，多用於脾腎陽氣偏虛，而水濕不化的病人。因此，此方重在溫補脾腎的陽氣，其病的水飲水濕之邪多不嚴重，但是殘留難以除盡。方用炮附子溫補腎陽，白芍補肝腎真陰，合而溫補腎陽而陽氣能潛藏於內。茯苓配白朮健脾利水濕，加人蔘補五臟真元之氣，加倍附子、白朮用量，也意在恢復脾腎的陽氣。去生薑，是因為目前不是水飲泛濫的急性期，多無肺氣失宣，所以不用生薑微開上焦。因此可見，真武湯證的水飲泛濫病症明顯，而附子湯證也是待水飲泛濫病症基本消除後的溫補腎脾陽氣的善後治療。

附子湯是臟寒，脾腎陽虛，寒濕不化，寒濕在內，故需要大量附子以溫臟寒，口中和為不渴之意，是陽不化陰，肢節痛為陽氣不能濡養、寒濕不化所致。附子湯為少陰證，內有寒濕，且寒重於濕，陽虛寒重，故眾藥量大而味重走里，且去生薑而助以人蔘，茯苓、白芍當有真武之意。

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  附子湯與白朮附子湯的鑒別要點

附子湯證是少陰病，脈沉、手足寒與身體痛、骨節痛並見，提示此病是少陰腎陽虛在先，是因，而寒濕凝結痹阻身體或者骨節氣血在後，是果，因此溫補腎陽為主，以收溫化寒濕之效，因此多用於骨痛或關節痛或身體疼痛者，與腎陽虛明顯脈沉手足不溫者，病生於內，故不用發散風寒走表之葯，用了就不利，反而影響腎臟陽氣的恢復。附子湯是從里治療的，不能加發散的葯，而白朮附子湯是從外治療的葯，但里陽虛，不能再加羌活之類過於發表的葯。

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