他在世界上艾滋病和結核感染率最高的國家當醫生，都經歷過些什麼？
非洲內陸之國波札那
編者按
波札那共和國位於非洲南部內陸，是非洲最富有的國家之一，但，它也是世界上艾滋病感染率最高的國家之一。
波札那並沒有想像中混亂、落後。
這個國家的政府高度重視艾滋病防治，免費提供諮詢檢測、發放安全套、抗病毒治療、防治母嬰傳播等服務。大眾宣傳、減少歧視、孤兒救助、艾滋病防治研究等工作做得也很全面。
本文作者在美國進行住院醫師培訓期間，曾前往波札那並在當地醫院工作了一個月。他將和大家一起分享那次非洲行醫之旅。
2015 年 11 月的時候去了一趟波札那，在當地的醫院裡呆了一個月。
我所工作的醫院在首都哈博羅內附近的一個村裡，從首都開車到這裡，大概四十分鐘。醫院有三層樓，我在一樓的內科病房。
雖然是第一次到這個地方，但是卻莫名地升起了一種熟悉和親切感。醫院的格局，病房床位的安排，護士站的格局，藥品和耗材的擺放，有一種似曾相識的感覺。
後來才知道，和很多當地的大樓一樣，這個醫院也是中國的施工隊造的。估計設計用的圖紙和我家門口的衛生院差不多。
作者在波札那工作的醫院
時間短，見聞多
雖然我在醫院的時間不長，但也因為時間緊，我每時每刻都忙著在觀察，在吸取新的知識和經驗。短短一個月，我也覺得有很多可以描述的東西。
醫院的硬體、設備都不錯，但通常有些小小的不完滿。
常規的實驗室檢查都可以做，但是每個禮拜有一兩次標本會搞丟。X 光片也可以拍，但做一個胸片大概要兩、三天。抗生素、抗結核以及抗 HIV 的葯都有，治療慢性病的藥物，比如口服降糖葯、胰島素、降壓藥等也基本都有，只是種類少一點。有一些藥物會斷貨，比如說降血脂的葯和萬古黴素，但是不影響大局。
最有趣的莫過於我的「礦工頭燈」了。
為防止醫院停電所戴的頭燈
上面這張圖，就是我戴著我的「礦工頭燈」的樣子。醫院有的時候會停電，所以我自己買了一個應急用的頭燈。戴著它走在病房裡的時候，你看是不是有點像礦工？後來離開醫院的時候，我把它送給另一個醫生了，因為這也屬於緊缺物資。
醫護人員短缺問題比設備難解決很多。
波札那 5 年前剛建立了第一所醫學院，所以這裡的醫生都是從別的國家來的。大部分來自非洲周邊國家和印度，中國的醫生在這裡也很常見。
護士則多是當地人，說出來你可能也會懵，這裡的護士是不管抽血和打針的。每個護士管 10 個左右的病人，他們負責寫病程，配藥發葯，量生命體征。
這裡的護士沒有彙報的習慣，經常是病人血壓 50 多了也不告訴醫生。有的時候實在忙不過來，我也去給休克的病人掛鹽水，當然，因為護士不管抽血和打針，這些我也要努力學起來。
病人的病情通常很急很重。
雖然我只是在波札那待了四個禮拜，但我管的病人卻已經死了三四個。常見的病是 AIDS 的併發症和結核。
我看的第一個病人是一個 30 歲的艾滋病人，來的時候，頭疼得不行。那天剛好實驗室機器壞了， 常規檢查結果出不來，抗病毒藥也剛好用完了。當天晚上病人出現了意識不清，值班醫生做了個腰穿，人卻很快就去世了。
等到第二天，實驗室反饋說病人血小板很低，因為條件有限，我們也沒有辦法確認，病人是不是死於顱內出血。
當然，也有病人治療效果還不錯。
17 歲的小姑娘，因為肺結核，呼吸困難，剛來醫院的時候都講不了話，脖子上的淋巴結有葡萄那麼大。人連 25 公斤不到。但在規範地吃了 10 多天的葯以後，每天在結核病房裡玩耍就像沒有得病一樣。
還有一個 40 歲的大媽，AIDS 伴隱球菌腦膜炎，每天掛水，腰上扎針放腦脊液。藥水要避光，因為條件有限，都是用垃圾袋罩住藥瓶。兩個禮拜下來，頭也不疼了。她的 HIV 病毒載量很大，我每次給她抽血的時候看到血滴在地上，就格外希望手套能再來一層。
這裡見到的病人，跟國內的不同，多是各種慢性傳染病的急性發作期，病人來的時候往往病情很重，但對藥物敏感，吃了葯以後很快就好轉。這種「開個方子就能救一條人命」的感覺，讓人驚嘆現代醫學的力量之餘，也讓我記起來開始為什麼要做醫生。
一些驚心動魄的案件
去醫院的第二天，附近發生了一個交通事故。
一輛裝中學生的卡車因為超載發生輪胎爆炸，然後翻車了。當場死了十幾個人。剩下的 100 多個學生都送到了醫院的急診室。剛來的十幾個學生傷得尤其重。
我看的第一個學生頭上有 20 厘米的裂口，從耳朵到眼角。下一個學生的左手找不到了。我們做完簡單的止血，穩定病情之後，重的病人就轉到首都的大醫院。回想起來，整個急診室就像一個戰場。
最讓人動魄驚心的，是當時檢查完一個腹部外傷的學生，我去抽嗎啡給他止痛。
裝嗎啡的玻璃瓶很小，當時現場很混亂，針沒有對準藥瓶，而是穿過手套扎到了自己！！手套上有之前的血，不知道是哪裡沾上的。
在波札那！這麼一個有 1/3 的人感染艾滋病的地方！意味著每接觸 3 個病人，就有可能遇到一個 HIV 陽性的病人！
按照當地醫院的處理流程，立即抽了我和病人的血檢查，然後開始吃預防性抗 HIV 的葯。因為我當時還在吃抗瘧疾的葯，和首選的抗 HIV 葯共同服用有不良反應的風險，所以就換成了另外兩個葯。之後是定期地抽血檢查。幸運的是，我的 HIV 抗體檢測都是陰性的。
我還有一次針刺傷也是在很疲勞的情況下發生的。
5 個月前在監護室值班， 半夜轉來一個病人：HIV，丙肝，長期透析，因為吸毒過量所以心臟驟停。血管情況差，動脈導管很難放。我當時是第二年住院醫生，也不熟練。扎了幾次，都不成功。
然後突然，我感覺自己手指疼了一下，透過手套看到血開始流。當時是半夜 1 點半。下面也都是流程：去急診室，首先是抽我的血，查 HIV 和丙肝。也要抽病人的血，核實是否陽性以及確定病毒量。急診室會第一時間聯繫傳染科，詢問他們的專業意見。之後也是一樣的吃藥和複查。
意外常發生，流程很重要
因為這裡醫護人員的短缺和 HIV 感染率之高，所以職業暴露在 HIV 下的意外事件，並不少見。後來輪轉到急診室，也看見過別的護士或者醫生遇到這種事情。他們來的時候都很緊張，還有哭著走進來的。不過絕大多數情況都不會感染。
針刺傷傳染 HIV 的幾率和病人的病毒量以及刺的深度和出血都有關係，感染率小於 1%，更多的是精神上的壓力。因為針刺傷在醫院很常見，所以都是按流程走，這期間抽血的結果儲存在獨立的病歷系統里，是保密的。
針刺傷之後及時規範的應急流程很重要。
丁香園（微信號：dingxiangwang）去年也跟大家分享過 HIV 職業暴露後處理方案，醫護人員可以收藏和分享以下這些重要信息，保護每一個身邊的同事和朋友：
1. 處理原則：
（1）用肥皂液和流動的清水清洗被污染局部；
（2）污染眼部等黏膜時，應用大量等滲氯化鈉溶液反覆對黏膜進行沖洗；
（3）存在傷口時，應輕柔擠壓傷處，儘可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動的清水沖洗傷口；
（4）用 75% 的酒精或 0.5% 碘伏對傷口局部進行消毒、包紮處理。
2. 預防性抗病毒治療
在發生 HIV 暴露後儘可能在最短的時間內（2 h 內）進行預防性用藥，最好不超過 24 h，但即使超過 24 h，也建議實施預防性用藥。用藥方案的療程為連續服用 28 d。
3. 暴露後的監測
發生 HIV 暴露後立即、4 周、8 周、12 周和 6 月後檢測 HIV 抗體。
詳細處理方案請參考中華醫學會《艾滋病診療指南（2015 版）》及各醫院制定的 HIV 職業暴露應急處理流程。
後記
波札那有超過三分之一的人感染 HIV。十幾年前整個國家的人口因為這個原因急劇下降。之後在政府部門的積極防治和國際援助下，HIV 才慢慢得到控制。
1999 年，第一個關注波札那的外籍醫生 Shapiro 來到這裡，在那些平房裡做 HIV 研究。他後來回顧說：當時誰說在非洲治療 HIV，被認為是笑話，但現在轉眼十幾年過去，波札那的艾滋病的治療和預防已經翻天地覆。
現在，病人會定期隨訪，絕大多數病人治療情況都很好。老院區旁邊已經是新建的院區了。
這個神奇的地方，雖然每天上班驚險如打仗，但每天下班大概六七點，都有如同仙境的平靜祥和。
醫院的窗外是卡拉哈里無邊的低樹草原，一直延到太陽那裡，雲和天都被映紅了。見過這裡的日落和低樹草原，才能學會什麼叫壯闊。
非洲最美的日落
低樹草原上漫步的大象
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