《金匱》?第十五篇04：黃疸證治（3

第十五篇04：黃疸證治（3）

好，我們上課。

下面要講的，就是女勞疸的證治。在講女勞疸證治的第14條之前，我們把昨天第2條所涉及的，女勞疸的脈證再複習一下，請看第2條原文，講到了「尺脈浮為傷腎」的問題，怎麼理解？我昨天已經講了，是尺脈浮，浮而無力，是腎虛有熱，而且是房勞傷腎所致，為什麼要「尺脈浮」？這就是從房勞傷腎，導致腎陰虛不能涵陽，是腎陽浮越而生熱，所以，這是腎虛熱浮的現象，來標誌腎虛，當然有的偏陽虛，有的偏陰虛，它（女勞疸）出現的是熱浮，就是這種浮脈，那麼，一組陰虛內熱的證，表現為微汗出，手足中熱，薄暮即發，就是一派的虛損證候，「微汗出」，比方說額部的汗出，「手足中熱」，就是我們通常說的，陰虛的一種虛熱，是五心煩熱，因為手心，你比方，勞宮穴在手心，這屬於心經還是心包經？心包經，手厥陰心包經，腳心是什麼穴？湧泉穴，屬足少陰腎經，因此，這就是心腎陰虛，虛熱所致，也就是通常我們講《中醫基礎學》中，這叫做虛勞病的骨蒸潮熱，這個癥狀實際是這麼表述的，傍晚發熱，「薄暮即發」，那麼，膀胱急的問題，若虛勞里急，腹痛，是小便不利，現在，女勞疸膀胱急，也正是要點明它的濕邪無關，是一種什麼情況呢？小便自利，「額上黑，小便自利」，是女勞疸的特徵，有別於其它黃疸，額上黑，而小便自利，這也是影響到膀胱氣化，但是，這是不能攝水，所以，它不僅是小便自利，小便多，它也不能解決這個病情，額上黑，我們曾經說「色黑為勞」，是腎之本色外露，腎虛而精傷了，發黃以後，更顯得這個部位黑黃，比方我們說，有陰虛虛勞的表現，現在又小便自利，是陰損及陽，所以不能固攝，不僅是小便自利，而且，有膀胱急的意思，也是膀胱部位抱急不舒，所以，這個來說明，病因和濕、和熱沒有關係，而是腎虛有熱所致，關於腹脹不脹，這種腹脹，說「腹如水狀不治」，這不是水腫，不是由濕邪水盛引起的，因此，是脾腎兩敗的表現，虛勞之極，脾腎兩敗，所以，認為「腹如水狀不治」。關於女勞疸的正治法，原文沒有提出，因為我已經講到是腎虛，有偏陽虛、偏陰虛的問題，就可以想見，如果偏腎陽虛的話，就是用金匱腎氣丸，八味腎氣丸治療，也可以用後世的右歸丸，如果偏腎陰虛的話，就是用六味地黃丸，或者是左歸丸治療，這是作為虛勞用方，對屬於女勞疸的，由房勞傷腎所致者，也就是說，作為疸病，到後期表現為腎虛的情況，看是屬腎陰虛，還是腎陽虛，這是它的正治法。

有關第14條，講的硝石礬石散證，也叫硝礬散證，它這是一種變證，是女勞疸兼有瘀血和濕熱，就是說，作為女勞疸本身，它應該和濕沒有關係，所以說「如水狀」的話，「腹如水狀不治」，正治法就應該是去補腎，根據它偏重於腎陰虛，還是腎陽虛，選方不同，好了，下面我們來講第14條：

「黃家日晡所發熱，而反惡寒，此為女勞得之。

膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。

其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也，

腹滿者難治，用硝礬散主之。」（二類）

咱們現在行文都加分號給隔開了，但是，這個斷句里也有不清楚的地方，所以，我想把原文分成4段，來給大家解釋，第1段，是從「黃家日晡所發熱」，到「此為女勞得之」，第1段是講女勞疸和其它黃疸的鑒別，第2段從「膀胱急，少腹滿」，到「因作黑疸」，這是拿女勞疸的癥狀和黑疸進行鑒別，第3段，從「其腹脹如水狀，大便必黑」一直到「非水也」，這是女勞疸與水脹的鑒別，第4段，女勞疸的預後和它的治法。

現在，我首先來解釋第1段，「黃家日晡所發熱」，剛才我為什麼讓大家複習，昨天講的第2條第2段呢？就因為他（仲景）已經說到了，它（女勞疸）發熱有沒有時間性？「薄暮即發」，「薄暮」是指傍晚，「日晡所」還是說傍晚，所以，他在重申女勞疸發熱，時間上的特徵，就是在午後、傍晚開始發熱，這屬陰虛發熱，「而反惡寒」是什麼意思呢？陰損及陽，腎虛，陰損及陽，「反惡寒」是偏陽虛的表現，如果說偏陰虛，在這個條文哪裡能體現呢？「手足中熱」，偏陰虛，（我們說中醫基礎裡面，足跟痛，腎陰虛，現在說足下熱，也可以標誌，腎陰虛的。所以這裡面，關於腎虛，從這個條文里拿出證來，首先解釋「反惡寒」，就是陰損及陽，偏陽虛。偏陰虛呢我在這裡一起說了，「手足中熱」，偏陰虛），這是腎陰虛的表現，這是拿女勞疸和其它黃疸鑒別，就是「發熱」，陰虛的表現，「日晡所發熱」，「薄暮即發」，「反惡寒」，陰損及陽。

第2段，女勞疸的癥狀和黑疸的鑒別，「膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸」，昨天講黑疸的兩種轉歸，第一，是酒疸誤下，第二種，就是各種疸病遷延日久不愈，現在就是說，女勞疸拿什麼作標誌呢？「膀胱急，少腹滿」，這都是女勞疸應該有的癥狀，「身盡黃，額上黑」，這就是它日久不愈，變成了黑疸，黑疸也是「額上黑」，女勞疸也是「額上黑」，它倆有什麼區別？「因作黑疸」，女勞疸和黑疸都有「額上黑」的癥狀，實質的鑒別，應該從黑疸的「目青面黑」，還有黑里透黃之色鑒別，因為它畢竟是，溫熱的酒疸誤下，還兼有瘀血，所以，黑疸它一定得是，「雖黑微黃」的顏色，和它（女勞疸的額上黑）不一樣，我們再複習一下第7條看看，是挾有瘀血的情況，黑疸第7條，它講的是濕熱挾瘀，「目青面黑」，「雖黑微黃」，這都是一種挾瘀的徵象，來強調黑疸不是僅額上黑，它整個是黑里透黃，得有原來濕熱發黃的特點含在其中，另外，「心中懊憹」，變成了「心中如噉蒜虀狀」，一種灼熱感蘊結在心中或者心下，「大便正黑」，比方說，女勞疸也有大便黑的問題，「大便必黑」，黑疸也有「大便正黑」，現在它強調，（1），女勞疸因為兼有腎虛，它有「時溏」的問題，（2），如果黑疸「大便正黑」，是挾有瘀血，而且有濕熱，它可能是軟便，而這個（女勞疸）是溏便。

第3段就是女勞疸和水脹的鑒別，「其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病」。剛才我已經講了，同樣是「大便必黑」，它（女勞疸出現）溏便，脾腎兩敗的時候，「腹脹如水狀」，預後不良，如果單獨的水脹，它沒有瘀血的便溏，就是沒有黑便，所以，「少腹滿」，再加上「大便必黑，時溏」，這一定是來說明女勞疸是瘀血著於內，著於腹部的徵象，這是女勞疸的變證了，已經從腎虛發展成，兼挾瘀血、濕熱了，這是從第３段體現的，第2段、第3段合起來，說它是女勞疸的變證，有三個癥狀，第一，少腹滿，第二，大便必黑，第三，時溏，這是女勞疸兼有瘀血內著的徵象，是女勞疸的變證，也就是說，這種瘀熱傷及了腸胃的血絡，形成了瘀血，若從大便排出，就表現為黑色，而且是溏便，關於「腹脹如水狀」，實際上不是水腫，和水腫沒有關係，是脾腎兩敗的標誌，所以，其預後不良，不治。

下面，我想給大家解釋，第4段女勞疸的預後，為什麼說「腹滿者難治」？這在寫法上是出現了倒裝的文法，應該在哪接「硝石礬石散」呢？應該是在「非水也」後面，「此女勞之病，非水也，硝石礬石散主之」，然後，講女勞疸的預後，如果腹滿者，難治，這就是把全文，用4個段落進行解釋，看看我是不是講清楚了，硝石礬石散，一定是女勞疸變證，變到什麼程度了呢？有瘀血、有濕熱兼挾，就不能用補腎的辦法了，你得祛除瘀血和濕熱，選了兩味葯，硝石和礬石，剛才我講大黃硝石湯的時候，曾經說了用承氣湯之半，硝、黃，那硝石是芒硝，現在，在這一篇加上本方，共兩次用礬石，在《金匱》一書裡面，四見礬石，（1），硝石礬石散用白礬了；（2），侯氏黑散用白礬了；（3），治「腳氣衝心」的礬石湯，用白礬了；（4），就是《婦人雜病》篇，裡面的礬石丸，止白帶，現在，首先說硝石，硝石在記載裡面就說火硝，我們《講義》現在也說就是指火硝，火硝，你若查書的話，都寫它性味是苦、咸，功效為消堅散結，我們說，芒硝性味是咸、寒，功效是軟堅散結，它這是火硝，苦、咸，消堅散結，都是入血分，入血分可以泄滿，《中國醫學大詞典》在2159頁上說，火硝的成分，是含硫酸鈉，但是，咱們的《簡明中醫詞典》，728頁說，它含有硝酸鉀，這個，我沒有具體考證，它為什麼是完全兩種不同成分？請大家注意，《中國醫學大詞典》在2159頁，說火硝含有硫酸鈉，《簡明中醫詞典》第728頁，說它含硝酸鉀，最後我查《本草綱目》，《本草綱目》說，「火硝即是芒硝的表層」，芒硝在我們的《中藥學》的，《講義》上，說它含有硫酸鈉，因此我說，承氣湯裡面硝、黃配伍，正好能夠佐制大黃酸的繼發性便秘，靠什麼呢？靠硫酸鈉來增加腸間的水液，機械性的擴張腸管，使它增強蠕動，因此，瀉下作用很明顯，《本草綱目》它說，火硝就是芒硝的表層，它含有硫酸鈉成分。因此我認為，《中國醫學大詞典》和《本草綱目》，說得一致，應該把它說成火硝，藥局提供的仍然是芒硝，我們覺得，在這裡面用火硝也好，用芒硝也好，不僅是用咸寒軟堅，通下的葯，而且要讓它入血分，化瘀，同時又要泄滿，這就是在作用力上，好像是瀉下作用，但是，也是取它消堅散結，入血分消瘀的作用，同時要泄滿。關於礬石的問題，礬石，通常我們說有白礬的皂礬兩種，白礬如果燒了，使用的時候叫明礬，比方說我們在皮膚科，或者是婦科裡面，為了燥濕，為了止癢，取它的收斂作用，那是煅燒以後用，把它的水分全去掉，叫做「枯礬」，這是關於白礬，燒一下，含有一定的水，叫做明礬，如果把它的水全去掉，就叫「枯礬」，皂礬，本方用的是「皂礬」，也叫「綠礬」，還叫「青礬」，這是從顏色上，有白、有青兩種，皂礬也是「綠礬」，就是取它的什麼作用呢？能夠幫助入氣分，化濕利水，所以，一個入血分的葯，消瘀、除熱、泄滿，而皂礬入氣分，化濕利水，兩葯全起來，為了保護胃氣，他用大麥粥來和服。

請大家看這個方的組成，特別說了硝石，礬石要燒一下，1：1，然後，「上二味為散，以大麥粥和服方寸匕」，一天三次，現在的用法，把它做成丸藥，就是用大麥汁來熬，成粥狀，給它做成小丸，做成五味子大小的就行，象有的加上一些驅蟲類的葯，治療腦囊蟲病，就是硝石礬石散方加驅蟲葯，治腦囊蟲病，這個方現在療效不錯，所以，硝石礬石散，即入氣分，又入血分，既能化濕，又能消瘀，作用是非常好的，我覺得，做成丸藥，而且，仍然取大麥粥的作用，就是來和中調胃，兼顧了，特別是「方後注」中講到，吃這個葯以後，是散劑、成藥，一日三次，病隨大小便去，「小便正黃，大便正黑，是候也」，什麼意思？就是服了這葯以後得效的表現，也證明它瘀血也好，濕熱也好，隨二便而出，這臨床也可以說是調服以後，攻邪而不傷正。石葯，就是介殼類，或者是礦石類的藥物，應用上，的確是應該注意，比方說，我們前面講過桂枝加龍牡湯，劑型上，有的做成沖劑，做成顆粒，它就容易消化吸收，我們說對（胃及十二指腸球部），潰瘍病人，願意用瓦楞子（等制酸止痛藥），是介殼類的葯，如煅龍骨、煅牡蠣，或者是烏賊骨，本來是好心好意，為了制酸的，但是，你如果將其方在湯藥裡面，煮水喝，那行，甚至有的病人，即使你將湯藥過濾得很清，用瓦楞子他都感覺到胃不舒服，所以，我覺得這個方子，他考慮得比較周全，一定得用大麥粥的汁和服，為了保護胃氣，現在做成了大麥粥的糊糊，再做成小丸藥，仍然是取它減少對胃的刺激作用，所以，礦石類的藥物，怎麼在賦型劑上考慮，我覺得，仲景也給作出示範了。

關於這個方子的應用，就比方剛才我講，到底這礬石（火硝）怎麼用，實際上，是張錫純在《醫學衷中參西錄》中，提出的一些看法，把它做成丸劑，也是張錫純的經驗，比方說，有的人用這個方子，來治療膽石症導致的黃疸。剛才我講了，茵陳五苓散進行加味以後，對於膽道結石，特別是泥沙樣的結石，療效非常的明顯，這個方子（硝石礬石散）如果再加上，也是很可以的，就是說對膽石症有效。現在臨床實踐證明，中藥的排石作用，對泌尿繫結石，小於0.7cm的，效果非常顯著，結石的大小和結石的性質有關係，和形狀也有關係，比方說膽道結石，剛才我特別側重講的，是泥沙樣結石，特別是膽道的，或者是膽總管的，膽囊內的泥沙樣的結石，通過藥物促進排出，如果是肝內膽管的結石，不管大小，有難度，不容易排，這就是根據臨床情況，當他（病人）疼痛劇烈的時候，還應該對症治療，不要急於排石，因為它容易引起疼痛劇烈，所以，一般還是在緩解期的時候，去治其本，再排石，這幾張方子都有啟發意義，關於女勞疸的問題就講到這。現在臨床感覺，昨天我已經講過了，相對於疾病發展到中後期的，一種表現，是女勞疸，倒不一定要追究，非得是房勞傷腎所致。

今天分4個段落來講這個條文，大家也可以看出來了，腹水的話，脾腎兩敗的時候，這個病難治了，也證明它是中晚期了，下面再講，就是一些兼症的情況，比方說第16條，黃疸兼表證的問題：

「諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。」（二類）

「諸病黃家，但利其小便」，我們昨天已經說了，因為「然黃家所得，從濕得之」，給濕邪以出路，剛才我們所講的一些方子，有的涉及了，比方說女勞疸，若兼瘀血，得有消瘀的葯，不單純利小便。「假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。」到底是什麼樣的表證？如果從桂枝湯來講，《傷寒論》裡面提到，「酒客」，禁忌桂枝湯，為什麼呢？因為酒客是屬於濕熱偏盛，禁用桂枝湯，那也等於告訴你，桂枝湯不能用於濕熱黃疸，這個表虛到底是什麼樣的表虛？什麼樣的黃疸呢？若是桂枝湯打底的方，它就應當首先講，寒濕發黃更為合理，再么就是濕重於熱證，但是，是表虛發黃，才能用桂枝加黃芪湯，這是從方測證，它是用桂枝湯解表，為什麼還要加黃芪？從黃芪的作用上來看，是要扶正的，或者說助氣托邪，不是益氣固表，有的說，他有汗出，你現在是不用利小便，而用汗解，但桂枝湯發汗是輕微的，而且是要通過它來調和營衛的，關鍵是桂枝湯的調和營衛作用，那麼黃芪，在我們的《講義》上就強調，它是助氣托邪的作用，因此我說，從方測證，它一定得是兼有表虛證，而不能兼表實證，表實無汗，可不可以用這個方呢？堅決不能用，用《傷寒論》的，麻黃連翹赤小豆湯，所以，兼表證，是表實證，還是表虛證，是濕熱發黃，還是寒濕發黃，現在說清楚了，最適應於寒濕發黃的表虛證，通過桂枝加黃芪湯，即調和營衛，又要助氣托邪，這個比較簡單，在黃疸兼有表證的情況下，一定是寒濕發黃表虛，和我昨天講「黃汗」，桂枝加黃芪湯證的意義不同，同樣也是調和營衛，那個側重在解決陽郁的問題，要解決除濕的問題，所以，這也屬於「異病同治」的原則。

下面就是21條，它講的是柴胡湯證，要說柴胡湯，是用小柴胡湯好，還是用大柴胡湯好？這裡仲景留有餘地，商量著辦，根據臨床辨證所見來決定：

「諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡楊。」（）

說「諸黃」，是各類黃疸，「腹痛而嘔者，宜柴胡湯」，我說各類黃疸，它也應該有個局限，從柴胡湯來說，它畢竟是和解少陽，有清熱的功效，因此，還得偏於濕熱發黃更為合理，寒濕發黃不能用這個方，昨天我已經講了，寒濕發黃一定「於寒濕之中求之」，茵陳術附湯、茵陳理中湯那一類，這個「諸黃」，還是從陽黃，濕熱發黃來說，「腹痛而嘔者」，這就是少陽證裡面所兼有的，包括我們《傷寒論》裡面，講的往來寒熱，胸脅苦滿，口苦咽干，目眩，這裡面強調了「腹痛而嘔」，是邪在少陽的，應該和解少陽，肯定在小柴胡湯證，所以，要和《傷寒論》結合起來學習，小柴胡湯證還說，「但見一證便是」，這裡面強調黃疸前提，得先是發黃了，患了黃疸，然後才見「腹痛而嘔」，這種情況用小柴胡湯，什麼情況用大柴胡湯呢？如果有大便秘結，我們所說少陽、陽明合病的時候，熱盛里實，在我們講第十篇《腹滿病》的時候，叫做「按之心下滿痛者」，還是偏於實證、熱證，腹滿而嘔，大便秘結，這就是里熱，叫做熱盛里實，不用大黃硝石湯，用大柴胡湯，這意義不一樣，這是黃疸兼有少陽、陽明的情況，和剛才我說的，急重的黃疸是不是不一樣？都是濕熱黃疸，但那個為急重，而這個是兼症，需消除兼證，兼證除掉了，馬上還得根據黃疸的情況，辨證施治。因此，治療黃疸、治療肝病，為什麼以小柴胡湯，作為基礎方，這也是臨床常見的原因，我覺得，等於在《傷寒論》的基礎上，《金匱》又把它重申一下，而且要教你根據臨證的情況定，是用小柴胡湯，還是用大柴胡湯，但是，一定要中病即止。

又講了一個變證，黃疸誤治成噦，20條叫做：

「黃疸病，小便色不變，欲自利，腹滿而喘，不可除熱，熱除必噦，噦者，小半夏湯主之」（二類）

這是講了一個什麼情況呢？比方，「小便色不變」，那就證明尿色黃不黃赤啊，象不象皂角汁啊？肯定不是，所以，它這裡面，首先強調，小便在顏色上接近正常，「小便色不變，欲自利」，這個「欲自利」是大便的情況，因此，這就是脾胃虛寒造成的，這也等於把發黃的問題，限定在寒濕發黃，和我前面講的小柴胡湯證就不一樣了，這是寒濕發黃，才是「小便色不變」，而且大便「欲自利」，還「腹滿」，並且兼有喘證，這都是一種虛寒的情況，這種腹滿應該按照虛寒腹滿，表現為喜溫喜按，按之不痛，腹部比較軟，這是寒濕發黃和濕熱發黃，明顯不一樣的地方，喘的問題，我覺得，它絕對不是象我們講的肺系，那種咳喘不得卧的程度，一定是一種少氣無力的表現，虛寒象嘛，它也應當兼有四肢欠溫等症，如果把濕熱黃疸和寒濕黃疸的鑒別點，搞清的話，我認為好像不難鑒別，但是，臨床複雜，就複雜在什麼地方呢？有時候陽黃、陰黃兩者難以鑒別，特別是濕重於熱型的陽黃，也表現為，一種就是寒濕象，和我們講的陰黃之間，有時候從黃色上不好鑒別，現在我理解，完全靠是鮮明如橘子色，還是色晦暗，拿這個作為辨證的唯一要點，是不夠的，我覺得，張仲景在本篇里，一個非常有啟發意義的，辨證的重要意義，在於你應該辨類型，比方濕熱發黃證裡面，你得辨是濕重呢？還是熱重，還是濕熱兩重？這很重要，這等於說不要看錶象，要看全身的體征，我們從理論上看原文，也能很清楚，這是寒濕發黃，而不是濕熱發黃，我這麼講，是不是大家也能感覺出很清楚？在臨床上，一定要把濕熱發黃里，濕重於熱型那種黃色，和陰黃的黃色晦暗區別開來，更重要的，我說辨類型，要結合全身的體征、臨床表現，綜合起來看，現在，我們從這原文一看，這是寒濕發黃，毫無疑問，因為一派的虛寒象，小便清長，大便自利，此外，我說還可以兼有手足欠溫，包括腹滿喜按，腹軟，「喘」，是一種少氣無力的表現，這時候，你如果在處方的時候，沒有搞清，結果下茵陳蒿湯，或者茵陳五苓散，這叫誤治，就出現了「噦」，為什麼會出現「噦」呢？苦寒傷胃，本來它就是一個脾胃虛寒證，你再用苦寒葯，犯「虛虛之戒」了，傷了胃氣，所以胃氣上逆，說苦寒之劑，傷及中陽，胃氣失和，變成了噦證，是胃氣上逆的一種表現，而且是一種虛證表現。

我臨床看，有的不是因為誤治所致，疾病本身有此症，誤治所致的我也看過，比方說，有一個人是外出，去海邊的城市吃海鮮，是生吃的多了，還是那海鮮本身就沒搞乾淨，引起戊肝，戊肝是吃進去的，它好在哪呢？和甲肝一樣，治好了就好了，沒有變成慢肝（慢性肝炎）的可能，但是，戊肝，現在咱們在診斷上，一定要配合西醫的實驗室檢查，這個病人就是屬濕熱發黃型，偏於濕盛，所以，在辨證上，就搞不清楚是陰黃，還是濕盛的陽黃，醫生就下茵陳蒿湯為主方，結果這個病人就噦，實際上，應該用茵陳五苓散，其中梔子少用，或者把大黃去掉，這等於我現在又講一個，茵陳蒿湯，或者是茵陳五苓散，在熱象不清，或者不重的時候，大黃和梔子減量，或者不用，就是給他用上黃柏了，用這一類葯，甚至可以用黃芩，少量更合理，如果說寒濕發黃，那絕對不能用，應該用茵陳術附湯，象我剛才說的那位病人，他就按照「噦者」，用小半夏湯，為什麼用小半夏湯呢？生薑、半夏，正好能夠溫胃，又能夠降逆止嘔，止噦，現在，沒達到嘔吐的程度，「欲嘔」，「噦」，胃氣上逆所致，因此用小半夏湯，現在請大家注意，吃螃蟹的話，為什麼一定要給你送上薑末和醋，我昨天還講米醋的作用，可不可以理解，生薑溫胃，醋也是溫性，它能夠祛寒濕，所以，食療的配伍上也是很講究的，我們要記住小半夏湯，得什麼情況下才能用呢？誤治是一個因素，假設說，黃疸出現胃氣上逆，是屬於寒濕型的，小半夏湯可以當作葯對加進去，這一定是限制在，寒濕胃氣上逆的噦證，所以我覺得，張仲景這個黃疸篇寫得真全面，不僅把黃疸病類型分清，而且濕熱發黃偏重為常見，到現在也是這樣，濕熱發黃，確實比寒濕發黃多見，在這裡，我又強調在中醫臨床上，濕熱兩盛型多見，再就是濕重於熱型比較多見，而且，濕重於熱型者退黃，需要一段時間，這都講得很清楚，再一個，就是注意它的兼症，黃疸的兼症，在治療上很麻煩，所以，他（仲景）不厭其煩的，講了這麼多，都給一一舉例。

最後我們要講虛黃，虛黃也叫「萎黃」，我曾經在《緒言》裡面，講到文法的問題，借賓定主法，張仲景在這一篇裡面，實際上以此借賓定主，因為這一篇章里，一共22條原文，最後講萎黃，就是拿萎黃和黃疸進行比較，來強調黃疸病一定得，是以目黃、身黃、小便黃，為主症的一類疾病，它的發病，有濕熱發黃、寒濕發黃兩種，又根據病因的不同，分為谷疸、酒疸、女勞疸，這又是源於《內經》理論，發展而來，現在我們來說，虛黃怎麼講，22條：

「男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯。」（二類）

「男子黃」，這就證明，還是用「男子」來代替，來代表虛勞之義，虛黃如果和其它黃疸的區別，首先說，這種黃，即不是橘子色那麼鮮明的黃，又不是晦暗的煙熏的黃，和濕熱發黃、寒濕發黃，沒有關係，這個黃是萎黃，也是屬於一種「脾之色外露」，它不象黃疸，必見小便不利，當然女勞疸除外，現在講，小便自利，又見於虛黃，所以，是脾胃中焦虛寒，氣血不足，化源不足，肌膚失榮，那表現的是萎黃之色，「脾之色外露」，當然，它應該兼有中焦脾胃虛寒的，一些兼症，象剛才我們說到，凡是虛寒證，一定得有身倦，乏力，納呆，少氣，腹痛，或者腹滿，它比較軟，喜按的，大便溏泄，這是萎黃，萎黃的話，身黃是這個特點，關鍵辨出，一個是小便自利，再一個是目不黃，一定是目不黃，與黃疸的鑒別要點，黃疸一定得是，目黃、身黃、小便黃，而這個（虛勞萎黃的）黃是萎黃，目不黃，小便自利，所以，用虛勞小建中湯，小建中湯的作用，就是我們已經反覆講過的，補脾建中，以滋化源，化源充足了，氣血充足，氣血充足，正氣來複，正氣旺盛，疾病就康復嘛，所以，這正好和第一篇，第1條相符，叫做「脾旺不受邪」，「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」，我講原文的本義，是拿萎黃和黃疸進行鑒別，強調黃疸是一個什麼樣的疾病，這是借賓定主。實際上，我們臨床看，在黃疸恢復期的階段，一類的黃疸殘留，就是膽紅素已經降得差不多了，卻沒有完全恢復，這時候，用虛勞小建中湯，通過溫補，建立中氣的辦法，促進他（病人）康復，這是一類。第二，就是黃疸恢復期的時候，脾胃消化功能比較虛弱，用小建中湯為基礎方，增加他的食慾，調整他的脾胃功能，所以，這又是一個從調補之義，對肝病，黃疸病，是一個不可缺少的治法，這是22條，講了萎黃的兼症。

實際上，我們《講義》上還有17條，對萎黃屬於燥結髮黃，兼有瘀血者，提出的豬膏發煎，請大家看第17條原文，六版《金匱講義》，把這個條文取消了，就講了萎黃小建中湯，17條說：

「諸黃，豬膏發煎主之。」（三類）

又寫一個「諸黃」，這需要從方測證，既然屬於萎黃，它就是萎黃範圍里的，豬膏發煎怎麼用呢？一個，就是我們所說的豬油，豬油就是豬膏，把肥肉?了以後，不就變成豬油了嗎？然後用亂髮，象雞子大的亂怪三團，放到鍋里，一起用油煎，實際上，發就熔解到豬油里了，這裡不是取它血餘炭的作用，但是取它入血分消瘀之力，豬膏，咱們說若大便燥結不通，主張喝生豆油，或喝香油，那不也是靠油脂類來潤腸通便嗎？豬膏的作用，我認為也是這樣的，就是一種潤腸通便的作用，所以，大便燥結了，要潤腸，當然是因為他伴有少腹的急滿，這是一個救急的辦法，快速的，在家裡用很簡單，用油，把頭髮剪下來一塊，放到鍋里一煎，讓頭髮與豬油熔在一起了，這兩味葯合起來什麼作用呢？亂髮，能夠消瘀結，也能夠通大便，特別是豬油，能夠利血脈，解風熱，潤燥結，所以我說，這就是一個潤燥、潤腸，消瘀、通便的辦法，對於萎黃提出這樣的治法，《講義》上也說，［按語］上，本條所謂「諸黃」，應該活著，因為本方不能治一切黃疸，更不可以用於濕熱黃疸，這實際上就是治標，所以，不能用於濕熱黃疸。

請同學們看《黃疸病》篇的小結，概念，以目黃、身黃、小便黃，為主症的一類疾病，從中、西醫的認識上，從古至今，都是這麼樣公認。分類，本篇有特色，是在《內經》理論基礎上，把它分為三疸，叫做谷疸、酒疸、女勞疸，但是，內容上涉及到了，黑疸和狹義黃疸。那麼，這《黃疸病》篇名指的，廣義黃疸，這個篇中的黃疸，就是涉及狹義黃疸了。濕熱黃疸的病因病機，外感時邪，飲食失節、不潔。風邪化熱，濕熱之邪鬱閉於脾，特別是陷於血分，瘀熱以行。第1條說的是黃疸的病因、病機，實際上是濕熱黃疸的病因病機，這一定要明確。

各種黃疸的臨床特徵，谷疸，病因病機，因飲食失節、不潔，濕熱或寒濕內阻中焦，鬱蒸所致。主症上，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，小便不通，身體盡黃，是第2條；第3條，寒濕谷疸，症見食即為滿，食難用飽，小便必難，脈遲。我覺得，作為谷疸的辨證要點，至少要記住食谷即眩，小便不通，身體盡黃，黃色鮮明，那麼作為寒濕的谷疸呢，就是要記住食即為滿，小便必難，脈遲，脈遲是辨證要點。

酒疸，病因病機，因嗜酒傷中，濕熱內蘊，清濁升降失常所致，我今天把所有有關酒疸的內容，給大家綜合了，主症是心中懊憹而熱，或熱痛，不能食，時欲吐，小便不利，脈浮或沉弦，這是給治法以提示，作為酒疸，是濕熱發黃，沒有寒濕發黃，所以，它這個脈一定是偏於熱盛的。

女勞疸，病因病機，因房勞傷腎，致腎虛有熱，這個「熱」，是陰損及陽以後的一種陽浮，主症，身盡黃，額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，小便自利，腹如水狀不治，尺脈浮。這一定以「額上黑，小便自利，尺脈浮」為辨證特點。

黑疸，病因病機，病因上，兩種，一種是酒疸誤下所致，一種是各種黃疸，遷延日久不愈所致。主症上，目青面黑（雖黑微黃），心中如噉蒜虀狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱。

濕熱黃疸裡面，主症是渴欲飲水，不喜熱飲，腹滿，這是偏於實熱的特點，不說了，小便不利，大便多燥結，脈弦數有力或沉弦，在顏色上一定有橘色，鮮明，屬陽黃性質。病因病機，脾濕胃熱，瘀熱以行，治則，清泄濕熱以退黃。這是根據第9條和第3條，給大家綜合的濕熱發黃，到後世，把它歸類為陽黃的基礎。

寒濕黃疸，主症，喜熱飲或不渴，腹滿，具備虛寒腹滿的特徵，舌、（身）萎黃，躁而不得睡，小便難，大便多溏，脈沉遲無力，在顏色上如煙熏，晦暗，屬陰黃。病因病機，這是素體的脾胃虛寒，或寒濕傷陽，濕從寒化，為什麼有的人患濕熱黃疸，有人患寒濕黃疸，體質因素不同，當然，這個體質的決定，比方說偏陽盛的人，他就容易熱化，濕從熱化。濕從寒化，是因為體質上為虛寒體質，或者是因為其它原因，造成的傷及脾陽，傷及中陽了，就容易濕從寒化，所以，這個地方講，病因病機，為素體脾胃虛寒，或寒濕傷陽，濕從寒化，而濕中散寒，除濕退黃，是它的治療原則。這是我們把第10條和第3條綜合，給大家歸納的。

黃疸病的病因和治則，這是從第8條說，「然黃家所得，從濕得之」，因此，治則，16條：「諸病黃家，但利其小便」，8條：「熱在里，當下之」，5條對酒黃疸，根據脈象，分有吐法和下法，這都給具體解釋了，也等於說，利小便是它的正治，但是，也不是唯一的治法，需要辨證施治。

在辨證施治裡面，我說，它側重於分類，側重於對兼症的鑒別。濕熱兩盛型的谷疸，用茵陳蒿湯，清利濕熱退黃，長於泄熱。濕重於熱型的黃疸，用茵陳五苓散，利濕清熱退黃，長於利濕。熱重於濕型的酒疸，用梔子大黃湯，泄熱清心除煩，重在除煩。熱盛里實型的黃疸，用大黃硝石湯，通腑泄熱退黃，重在攻下瘀熱。這四方證的比較，我用了一個表格給大家歸納了，現在我說，不要去拘泥，是谷疸，還是酒疸，還是黃疸，只要在類型上搞清楚，是熱盛型，還是濕盛型，還是濕熱兩盛型，用這些經方進行化裁，兼證裡面，有兼有表虛的，是寒濕發黃兼有表虛證，用桂枝加黃芪湯，調和營衛，助氣托邪。女勞疸的正治法，補腎，腎陽虛證，用《金匱》腎氣丸，腎陰虛證，用六味地黃丸，硝石礬石散，是針對瘀血兼有濕熱的，取消瘀化濕之效。黃疸誤治的變證，變噦了，用小半夏湯，溫胃化飲，降逆止噦。兼證裡面，如果腹痛而嘔，用柴胡湯，是小柴胡湯，就是和解少陽的作用，若用大柴胡湯，取其和解少陽，內泄陽明之功。

再一個，介紹了外治法瓜蒂散的搐鼻，有利於退黃。最後講萎黃，是虛勞萎黃，用小建中湯，補脾建中，以資化源。胃腸燥結的這種蔞黃，是兼有瘀血，用豬膏發煎，潤腸消瘀，通便。

好，這堂課到這裡，

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