六問胃癌手術，腹腔鏡已成未來趨勢

得了胃癌一定要做開腹大手術嗎？腔鏡手術可以救治哪些胃癌患者？聽聽胃部腫瘤專家怎麼說。

作者：李光亞

採訪專家：潘源教授 天津市腫瘤醫院

來源：醫學界腫瘤頻道

採訪嘉賓介紹：

潘源，教授，主任醫師，天津市腫瘤醫院高級病房科主任。醫學博士，師從於我國著名腫瘤專家、中國工程院院士郝希山教授。在國內率先開展全胃術後消化道重建臨床研究、胃癌的微創外科手術治療、胃癌新輔助放化療及葯敏指導性化療等，2009年在天津市率先完成第一例腹腔鏡胃癌根治術。擅長胃腸道惡性腫瘤的根治手術及規範化治療，尤其是胃癌的腹腔鏡下根治手術和開腹根治術，胃腸道間質瘤的手術及藥物治療，全胃切除術後多種方式消化道重建代胃，胃癌的個體化及綜合治療，以及腹部其他惡性腫瘤的外科及綜合診療。

一、為何胃癌的腹腔鏡微創手術開展較晚？

潘源教授：最早腹腔鏡微創手術用於卵巢、膽囊、闌尾等器官，手術小，器械簡單。胃部手術因為解剖層次較多，所以相對複雜，且胃癌根治術難度係數較高、學習時間長，一定是在腹腔鏡手術普及度較高的科室和醫生間逐漸開展起來的。由於學習曲線高、學時長、技術難度係數高，所以開展較腔鏡其他手術晚。

二、微創手術更適合早期胃癌嗎？

微創胃癌治療最早是在日韓推廣的，當時技術、器械都有一定局限，腔鏡手術適應證推薦早期胃癌。

隨著各項進步，早期胃癌的微創手術推廣速度加快，前瞻或回顧性研究的結論也都認為早期胃癌的微創治療在出血、淋巴結清掃數量、長期生存率、術後併發症和預後、患者感受等方面不單不遜色甚至優於開放性手術。

隨後有人用微創手術做進展期胃癌，目前10年前瞻性數據還沒有出來，但從短期結果以及一些回顧性研究來看，遠期療效不比開放式手術差。

2016年9月，中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組更新的指南將腹腔鏡胃癌手術適應證擴展到可以做D2根治術的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期胃癌，已經不涉及病灶大小，在第一版指南還規定了病灶面積不超過10cm，可以說微創手術能覆蓋大部分開放手術的患者。

三、開放式和微創手術在胃癌治療上的差異有哪些？

微創和機器人手術是外科發展的趨勢，不光在胃癌，所有尤其位於胸腹腔的如肺癌、大腸癌、肝癌、甚至胰腺癌的手術，它逐漸成為主流治療手段。這種進步並非為了炫技，而是在創口大小、術後疼痛、併發症、下床活動時間、住院時間、術後生理和心理感受上有很大不同。

胃癌開放式手術上腹切口是20~25cm，腔鏡手術開口很小，只需在腹部打4~5個0.5~1cm的「鑰匙孔」，皮內縫合做好甚至肉眼不太看的出。

傳統手術後，會放置2~3個引流管，等患者排氣（術後3~5天）後4~5天才可進水和下床，患者切口很疼。

腔鏡手術切口小，麻醉劑量少，術後腸功能恢復快，引流管可根據情況放置1根1~2天，甚至不放，術後疼痛減輕很多，術後第一能下床，第二天全量飲水，第三天進流食。

傳統手術12~14天出院，微創結合康復手段平均7天出院。腔鏡手術時間略長於開放式手術，但完全可接受（延長30分鐘以內），而且是以更少出血、更清晰的視野、更快的康復作為回報而不是代價。

尤其整個治療進程是前提的，患者感受也完全不同。

四、我國胃癌腹腔鏡微創手術開展較晚，卻能有很快發展的原因是什麼？

潘源教授：第一例胃癌微創手術是在1994年的日本，我國胃癌微創治療更晚一些，2004~2005年開始，2010年成為趨勢，只有6、7年時間，發展和普及速度很快，也逐漸有取代開放手術的趨勢。可以說有四個因素為它的快速發展打下了良好的土壤。

（1）胃癌人口多，發病率和發現率上升促使技術進步

胃癌一直被認為是亞洲病，其實是發展中國家病，全世界胃癌一半在發展中國家，胃癌約40%在東亞。東亞主要指日本、韓國和中國，日本和韓國發病率最高，可達到60/10萬，中國最新數據顯示是俞30/10萬。

數據上我國發病率並非最高，但因人口基數大，實際我國胃癌佔全世界近40%。

談及發病率和早期發現率，最新數據顯示胃癌發病率位列所有癌症第四位，以往位居第二或三位。並非胃癌發病率下降，而是其他如乳腺癌、肺癌等發病率上升了，2016年胃癌發病率較2012年依然呈上升趨勢。

發病率升高在很大程度上又歸功於發現率。過去大眾防癌意識弱、檢查手段不完善、經濟水平低，各因素改變後胃癌發現率升高了。日韓也經歷了這樣的變化，在1960和1970年代時早期胃癌上報率並不高，現在已達60%~70%。

（2）胃癌切除範圍擴大，進展期癌同樣可用微創手術

胃癌切除範圍在近10年發生了很大變化，也成腹腔鏡術快速發展的依據之一。

早期全球的普遍認識是胃癌切除範圍要盡量大和乾淨。到2010年，日本學者對這一觀點發出挑戰，以前最常用D3和D4根治術，但前瞻性研究發現D3較D2術的患者生存率並無提高，反增加死亡率和術後併發症。

胃癌不再是單純靠擴大手術切除範圍可治癒的疾病，選擇合理的切除範圍已成為主流觀點。

當前已將D2根治術作為胃癌治療首要推薦，D2根治術從技術難度講又完全可由腹腔鏡實現，為胃癌微創手術廣泛開展提供了土壤。

另外，國內技術水平提升和器械普及以及國人意識的提高都加快了腔鏡手術發展速度。

天津市腫瘤醫院胃部腫瘤科從2009年開始胃癌腔鏡手術，現在每年約做200例，腔鏡手術占胃癌手術的20%~30%。

五、能否列舉現在胃癌腔鏡治療熱議的問題？

當前的熱點難點很多，例如技術上如何將手術做的更流暢，怎樣的手術入路能更徹底的清掃淋巴結，怎樣的重建方式更符合生理更接近開放手術效果等，這是國內外會議中主要探討的問題。

因為腔鏡手術的器械通過小孔進入，活動空間也小，器官吻合會受到特定形狀器械限制，目前大家在考慮用各種方法彌補這些問題，使操作更接近開放手術。

另外比較關注的是學習曲線，包括如何讓初接觸的醫生通過合理成形的培訓體系，很快達到一定技術水平，縮短學習曲線。以後應該也會出台准入制度，更加規範化。

六、國內胃癌腔鏡手術處於什麼水平？

國內胃癌腔鏡治療的發展和普及速度很快，也逐漸有取代開放手術的趨勢，總體上南方開展普及率高於北方，一是經濟和觀念因素，二是體型問題（北方體重大的患者較多，不能行微創治療）。

另外北方中青年醫生的胃癌微創活動不如南方多，針對這一問題，我們也希望通過搭建交流平台來促進華北東北地區學術和技術交流，探討普外科腔鏡手術技術現狀與需求、胃癌微創治療的熱點和難點，推動北方地區中青年醫生普通外科微創技術的發展、手術技巧的提高與器械規範使用，使更多患者受益。

12月10日在天津召開的「北方中青年胃癌微創外科論壇」正是基於這一目的舉辦的，論壇定期舉行，作為發起人，希望會議中針對胃癌分期、腔鏡手術技巧、淋巴結清掃、重建方式及術中出血等的講題和手術演示能為致力於此的醫生帶來更深層次的思想碰撞。

「談鏡論技暨北方中青年胃癌微創外科論壇第一期」現場

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