射血分數正常的心衰 這些診治方法可得收好

根據射血分數（EF）不同，心功能衰竭可分為 EF 減低（HFrEF）和 EF 正常（HFpEF）兩大類，後者 EF 值正常或略低於正常。

國外研究顯示，HFpEF 在全部心衰中的比例約為 40%~71%；國內文獻表明，HFpEF 已成為心衰的主要類型，佔全部心衰住院患者的 34.1%[1]，而且隨著人口老齡化及基礎疾病發病率明顯增高，這個趨勢還將進一步加劇[2]，甚至典型的急性左心衰竭和肺水腫的患者中也有 25% 的人 LVEF 值正常[3]。

HFpEF 的主要病因及機制

HFpEF 發病的主要原因是心臟舒張功能不全，其機制主要分兩類：

1. 主動舒張功能障礙，這種情況主要見於冠心病患者有明顯心肌缺血時，其在發生收縮功能障礙前可先出現舒張功能障礙。

2. 舒張功能不全，是由於心室肌的順應性減退及充盈障礙。這種情況主要見於左心室肥厚如高血壓及肥厚型心肌病時，當左室舒張末壓過高時，肺循環出現高壓和淤血，即舒張性心功能不全。

HFpEF 的主要危險因素

臨床研究發現高齡、肥胖、女性、高血壓、糖尿病、冠心病、房顫等是 HFpEF 的主要危險因素。

1. 高齡：隨年齡的增加，動脈彈性出現生理性降低，收縮壓和脈壓差增加，同時心臟的舒張功能也出現生理性減退。目前認為，隨著年齡的增長，舒張功能減退的主要原因是肌漿網對 Ca2+的重攝入速率減慢。

2. 女性：文獻顯示 HFpEF 患者中女性多見。美國心肺血液病研究院的隊列研究結果表明，在年齡＞65 歲的 19110 例心衰患者中，女性占 HFpEF 的 79% ，占 HFrEF 僅為 49%。

3. 同時伴發的疾病：HFpEF 患者更多伴有高血壓和心房顫動，伴發冠心病和心肌梗死者相對較低。

臨床表現

HFpEF 的癥狀體征與射血分數降低的心衰（HFrEF）大致相同。

與 HFrEF 相比，HFpEF 常發生在高齡，多為合并高血壓和心房顫動的女性。患者存在肺淤血時，可使患者出現心悸、氣短、勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難，甚至肺水腫。氣短往往是 HFpEF 最早出現的癥狀。急性肺水腫，夜間陣發性呼吸困難和奔馬律雖然特異性較高，但其在 HFpEF 中發生率低於 HFrEF[4]。

兩種類型心衰的呼吸困難有所不同，HFpEF 早期患者安靜或輕度活動時無明顯不適，外表如健康人，運動加大時則明顯胸悶、氣短、唇紫、下肢浮腫，但頸靜脈充盈、怒張不明顯。而 HFrEF 患者休息時就有乏力，活動後心悸、氣短加劇，乏力更明顯。

兩種類型心衰的體征也存在一定的差別。HFpEF 患者的面色常呈暗紅色，體檢心臟常無明顯增大，常聞及心房（S4）奔馬律。而 HFrEF 患者的面色常蒼白，心臟體檢常明顯增大，常聞及心室（S3）奔馬律。

當超聲心動圖或其他影像學檢查發現患者，尤其是老年人，存在「孤立性左房擴大」時，應當考慮是否存在 HFpEF。對於有頻發呼吸困難，體循環淤血而無肺部疾病者，都應考慮是否為 HFpEF 引起的肺淤血及相關癥狀。

HFpEF 的臨床診斷

1. 心衰癥狀（勞力性呼吸困難）或體征（頸靜脈怒張、下肢水腫、肺部濕啰音、新出現的心音奔馬律和瓣膜區雜音）等；

2. 左室射血分數（LVEF）正常或輕度下降＞50% ，左室舒張末容積指數（LVEDVI）＜97 mL/ m2；

3. 左心室舒張功能不全的證據[5]。在舒張性心功能不全中有 2 項獨立診斷證據:

（1）有創性檢查: 平均肺毛細血管楔壓 mPCW＞12 mm Hg 或左心室舒張末壓 LVEDP＞16 mmHg 或左心室舒張時間＞48 ms 或左心室腔僵硬度常數 b＞0. 27；

（2）組織多普勒 TD（E /E ＞15）。只要以上證據任一項成立就可以作為舒張功能不全的診斷證據。

同時在舒張性心功能不全診斷證據中有 3 項必須兩兩聯合才能診斷：

（1）組織多普勒 TD 15＞E /E ＞8；

（2）生化標誌物氨基末端腦鈉肽前體＞220 pg /mL 或腦鈉肽＞200 pg /mL；

（3）血流超聲多普勒：＞50 歲的患者 E / A ＜0. 5，並且 DT＞280 ms 或心房血流沿肺靜脈逆流時程 Ard 與二尖瓣 A 波血流時程 Ad 差值＞30 ms 或左心房容積指數 LAVI＞40 mL/m2 或左心室質量指數 LVMI ＞122 g / m2 女性或＞149 g /m2 男性或伴有心房顫動。

治療

目前，HFpEF 的治療還沒有確鑿的循證醫學證據，仍以經驗性為主。2009 年 ACCF/AHA 心衰指南[6]建議控制血壓 ( I 類，A 級) ，其它建議的證據均為 C 級。HFpEF 治療要點為：

（1）積極控制血壓： HFpEF 患者的達標血壓宜低於單純高血壓患者的標準，即收縮壓＜130 mm Hg，舒張壓＜80 mm Hg；

（2）控制 AF 心率和心律：心動過速時舒張期充盈時間縮短，心搏量降低。慢性 AF 應控制心室率。AF 轉復並維持竇性心律，可能有益；

（3）應用利尿劑：可緩解肺淤血和外周水腫，但不宜過度，以免前負荷過度降低而致低血壓；

（4）血運重建治療：由於心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀或可證實的心肌缺血，應考慮冠脈血運重建；

（5）逆轉左心室肥厚，改善舒張功能：可用血管緊張素轉化酶抑制劑 ( ACEI) 、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 ( ARB) 、β受體阻滯劑等。維拉帕米有益於肥厚型心肌病；

（6）地高辛不能增加心肌的松馳性，不推薦應用於 HFpEF；

（7）如同時有 HFrEF，則以治療後者為主。

HFpEF 的長期管理目標如下：控制動脈血壓；控制容量；改善心肌肥厚和纖維化；維持竇性心率或控制心動過速；控制糖尿病患者的血糖；控制肥胖或超重患者的體重至正常[7]。

編輯：任楊源

參考文獻：

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