兒童抽動障礙：不僅僅需要藥物治療！

近年來，兒童抽動障礙發病率不斷上升，今天，在2016年中國兒童保健學術年會暨「最美基層兒童保健醫生」頒獎大會上，來自山西省婦幼保健院的王惠梅教授詳細解析了《兒童抽動障礙的綜合干預》。

編輯：bala

來源：醫學界兒科頻道

「近年來，兒童抽動障礙在我們醫院發育與行為兒科門診量已經超過了ADHD。」王教授如是說。如何對抽動障礙進行干預，已經成為了我們門診很常見的問題，是僅需要單獨給葯還是需要其他治療呢？

圖 山西省婦幼保健院王惠梅教授

2015年門診疾病排序

抽動障礙是影響終身的慢性疾病

抽動障礙（TD）是起源於兒童期，以抽動為主要臨床表現的行為障礙，DSM-Ⅴ將其歸為神經發育障礙。

據報道，在兒童期有至少5~10%的人曾經經歷過抽動，持續時間又長又短（）數周~數年不等），學齡期TD的患病率為20%，Tourette』s（TS）達到1~10%（美國），男孩要多於女孩，起病年齡在4~5歲，癥狀嚴重期是在7~12歲。

癥狀類型和臨床分型：

抽動障礙的癥狀包括運動性抽動和發音性抽動。DSM-Ⅴ按抽動類型的不同組合、在時間上持續長短不同而分為三種臨床形式：

Touertte障礙（Touertte』s disorder）

持續性（慢性）運動或發聲抽動

短暫性抽動障礙

DSM-Ⅴ抽動障礙診斷標準

「抽動是指突然的、快速地、反覆的、非節律性的運動或發聲，」王教授指出DSM-Ⅴ已經明確規定了抽動障礙診斷標準和嚴重程度分級，抽動障礙診斷標準包括：

A、在疾病的某段時間內存在多種運動和一個或更多的發聲抽動，儘管不一定同時出現。

B、抽動的頻率可以有強有弱，但自第一次抽動發生起持續超過1年。

C、在18歲之前發生。

D、這種障礙不能歸因於某種物質（例如可卡因）的生理效應或其他軀體疾病（例如亨廷頓氏舞蹈病、病毒後腦炎）。

抽動障礙的嚴重程度可以分為三個級別，分別為輕度、中度和重度。輕度抽動障礙是指癥狀輕，不會影響患兒生活、學習或社交活動等；而中度抽動障礙是指癥狀重，對患兒生活、學習或社交活動等影響較小；重度抽動障礙不僅病情的癥狀嚴重，還會明顯影響患兒生活、學習或社交活動等。

抽動障礙臨床特點

「抽動障礙的癥狀多樣、變化多；而且容易反覆發作，是一個慢性的過程。由於共患病率高，這就增加了其複雜性和嚴重性，同時也增加了治療的難度。而且很容易受到內在和外在環境因素的影響。」

加重抽動障礙癥狀的因素有受到緊張、焦慮、驚嚇、興奮、疲勞、睡眠不足、伴發感染、被人提醒、突然停葯等，而減輕癥狀的因素包括注意力集中、放鬆、情緒穩定等。

王教授說：「抽動障礙還有一個特點需要注意，有40%~55%的患者發作前有局部不適感，我們稱之為先兆癥狀（前驅癥狀）。」

抽動障礙共病的類型

抽動障礙全面評估量表——耶魯綜合抽動嚴重程度量表

耶魯綜合抽動嚴重程度量表可以分別評估運動性抽動和發聲性抽動。

會對每類抽動進行五個方面的評價：即抽動的數量、頻度、強度、複雜性、干擾、每項分六級做0~5分判分。

獨立評估抽動障礙所導致的損害，加入抽動總分中。

＜25分屬輕度，25~50分屬中度，＞50分屬重度。

用於療效判斷：減分率＞60%顯效；減分率在30~50%好轉；減分率＜30%無效。

抽動障礙治療：藥物治療+心理行為治療

抽動障礙的治療主要包括藥物治療和心理行為治療兩大類。王教授認為，抽動障礙不僅僅需要藥物治療，還需要心理治療，這是因為藥物治療僅僅是對症治療，在此之外，還需要對患兒及其家庭進行諮詢；而且除抽動障礙之外，應針對共病和功能障礙，給予相應的干預措施。

在治療過程中可應用癥狀評定量表、藥物副反應記錄表等，根據治療過程的效應、抽動癥狀的變化、社會適應情況、在校學習表現等加以綜合評定，調整治療方案。強調綜合性、個性化、足療程治療。

使用藥物治療的指征包括：

心理社會功能障礙：包括自尊心低下、過多擔心、同伴討論、參加家庭、社會及課外活動受到影響。

功能性受損：影響注意力及身體機能：握筆、閱讀；

課堂干擾：上課時發聲音；

肌肉骨骼的不適：肌肉酸困、僵硬及骨骼移位；

病程長或反覆發作或癥狀數量、頻度、強度高。

常用藥物種類包括多巴胺受體阻滯劑、中樞α受體激動劑、選擇性5羥色胺再攝取抑制劑和其他的一些抗癲癇葯。

藥物治療方案：

首選藥物：多巴胺受體阻滯劑，從小劑量起，1~2周增加一次劑量至目標治療量。

強化治療：疾病基本控制後，至少1~3個月繼續治療劑量。

維持治療：6~12個月，一般為治療劑量的1/2~2/3。

停葯：經維持治療一段時間，如果病情完全控制，可以考慮逐漸減停藥物，至少1~3個月。

聯合用藥：效果不佳或共患病時。

抽動障礙的心理治療方法：

國外選擇較多的方法有綜合行為干預療法、放鬆療法和認知行為療法。

綜合行為干預療法：

綜合行為干預療法是一種高度結構化的治療方法，一般每周一次，10周內進行8次治療；

包括三個重要組成部分：

1、xunlian病人對抽動癥狀增加意識；

2、訓練病人在有抽動的徵兆時做出和抽動方向（逆向）的行為或替代行為；

3、改變日常活動的方式使其有助於減少抽動發生。

綜合行為干預療法

放鬆療法——腹式呼吸訓練

認知行為療法：

認知行為療法是由A.T.Beck在60年代發展出的一種有結構、短程、認知取向的心理治療方法，著眼點放在患者不合理的認知問題上，通過改變患者對己、對人或對事的看法與態度來改變心理問題。

治療的目標不僅僅是針對行為、情緒這些外在表現，而且分析病人的思維活動和應付現實的策略，找出錯誤的認知加以糾正。

其他心理干預方法還包括家庭治療、遊戲治療、沙盤遊戲治療、藝術治療等等，所有的患者都可以使用心理行為干預，可以根據年齡、能力、家庭狀況、病情、共病以及患者的喜好進行選擇。

王教授認為對抽動障礙我們不僅僅是治療癥狀，更重要的是減輕功能損害，最終達到心理成長的目的。

為了進一步提高我國兒童保健的服務水平，完善兒童保健的學科建設，啟發兒童保健醫生在學術研究和應用中不斷邁向新的高度，中華預防醫學會兒童保健分會在上海召開2016中國兒童保健學術年會暨「最美基層兒童保健醫生」頒獎大會，作為兒保的學術年會盛宴，來自全國各地的兒保科專家和醫生都在年底繁忙的工作之餘參加了此次大會。明天，《醫學界》將繼續為你帶來此次會議的最新報道，敬請期待！