《金匱》?第十六篇01：驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治·概述

驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治·概述

同學們好，我們開始上課。

今天的內容，要用兩個學時把第十六篇講完，首先我來講一下十六篇，它的篇名叫做，《驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治》，本篇講了幾個病，「驚」是一個證，「悸」也是一個證，合起來是驚悸病。有吐血、衄血、下血，這是有關出血傾向的一類疾病。瘀血，這也屬血證範疇，而胸滿是屬於瘀血病的一個兼症，實際上，合篇的意義，顯而易見，驚悸病可以是功能性的，也有是器質性的病變，這是從心主血脈，心主神明的理論認識的，再看其臨床表現，提出了什麼證治。再一類，就是因為不管是吐血、衄血、下血，還是瘀血，又和血脈相關，所以，合篇的意義，就出於這些疾病與心和血脈的關係，比較密切，而合篇論述。

下面我來說一下概念，什麼叫「驚」，咱們結合原文來說，第1條，叫做：

「寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸」（二類）

講「驚」是什麼？「悸」是什麼？我想從原文分析，什麼叫「動脈」，我們在講《虛勞》篇的時候，曾經講過，動脈象豆一樣，但是，它屬於虛勞的一種範疇，若寸口脈象出現豆粒轉動的形狀，這種動脈，稱之為驚證臨床可見脈，驚證，一般來說，是發於外，有所觸，往往是有外因刺激，他（病人）馬上就表現得驚恐，神志不安，伴發有心悸，這是一種情況，故所表現的「驚」，可以說與從外觸發有關，它表現的癥狀是驚恐，精神不定，卧起不安，為精神癥狀，作為「悸」，那就是指的心悸了，這個弱脈一定是按起來虛軟無力，咱們也是在《虛勞》篇講過，大脈和極虛的脈都屬於虛勞範圍，這裡是覺得脈虛軟無力，或者是脈細軟無力，重按的時候才能摸清楚，因此，屬於弱，還是屬於虛勞範疇，出現以心悸，為主要特徵的主症，這就是源於內，屬於內傷雜病範疇了，特別是他無所觸，沒有外因刺激，自己就感覺悸動不寧，心跳加快，在我們學的《金匱》的原文裡面，有關「悸」的問題，我曾經說過，「築築然而跳動」，就是說心悸不安的癥狀，其中，我們原文中有「心中悸」，包括「心下悸」，還有就是「臍下悸」，原文裡面，我們至今學了這麼幾種情況，在病機上，比方「心中悸」也好，「心下悸」也好，一般屬於虛證，特別我說和心之間的關係，應該是血虛（心失所養，神不守舍），「臍下悸」我們學過兩個條文，一個是五苓散證，《痰飲》篇裡面講的「臍下悸」，《奔豚氣病》篇裡面，有苓桂甘棗湯證，都是講的下焦有水飲，水飲上犯的時候，出現「臍下悸」，但是，苓桂甘棗湯證，必須伴有奔豚氣病的證，氣從少腹上沖胸咽，得有沖氣上逆的感覺，而五苓散證，條文講因有水是癲眩，病人伴有眩暈，這兩個儘管是都叫「臍下悸」，我給大家舉的是兩種情況，都是下焦的水飲上犯，但是，一類是奔豚氣病，用苓桂甘棗湯，五苓散證，是《痰飲》篇裡面我們講的，算在狹義痰飲範圍內，伴有癲眩症，同時應該有小便不利症，才能用五苓散，我這是說了兩個情況，1.前者血虛，從病機上來分析，心失所養，神不守舍，見心悸。那麼，2.水飲上犯又是兩種情況，結合方證我來講，它除了心悸以外，（1），應該伴有奔豚氣的沖逆，（2），還伴隨小便不利，癲眩。這在臨床表現是不一樣的，所以，作為張仲景，在《金匱要略》裡面，有關心悸，還是臍下悸，有這樣的說法。

總起來說，臨床上，驚也好，悸也好，它不是分得這麼嚴格，況且，又不是完全憑脈象來診斷，當然，病人若不介紹情況，醫生摸脈便知，比方說「悸」，他（病人）肯定心率得快，至少得高於正常的72～78次／分，80～90次／分以上，最快的有160次／分以上的，那病人心動過速特別的難受，尤其是，心電圖反映出來心動過速，但是，用一些調整心率的藥物（西藥），效果不好的時候，他（病人）求助你中醫大夫，所以，現在不完全拘泥在，脈是動還是弱，來區分驚和悸，經常看到的就是，驚悸這個病，它是互相影響，互為因果的，所以，對「驚悸」的概念，我想我們《講義》，在［釋義］的最後一段話裡面提出了，什麼叫「驚悸」呢？既然難解難分，那麼什麼叫「驚悸」？症見精神惶恐，坐卧不安，心中悸動不寧，就是驚悸證，所以，就象我開始在《緒言》裡面，說的一樣，仲景對疾病，病證，癥狀，有的時候是混稱的，你說「驚悸」是一個病不？因為它這裡有方證，兩個方證，一個半夏麻黃丸證，一個桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證，也是簡稱桂枝救逆湯，那你說，它若不是個疾病，那你怎麼分成兩種病因？表現完全不同的方證呢，所以，驚悸也可以是一種疾病，而且範圍非常廣，咱們《講義》叫做驚悸的病證，寫的是為「驚悸證」，我現在說，驚悸還應該是一個疾病，他（仲景）舉例辨證分型兩種，出了兩首方劑，一會我再給大家歸納，在咱們講完證治以後，再看張仲景關於驚悸病的證治，還有哪些，這是關於概念。

咱們首先講驚悸病，下面看第12條和第13條，是有關驚悸的證治，第12條講的：

「火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。」（二類）

這個「火邪者」，實際上講的是，驚悸病的發生是火邪致驚，火邪致驚，什麼叫「火邪」，在病因上，就是用火針、燒針、熏、熨等，一些熱的法，逼迫出汗導致的，所以，這也等於複習了，我們第八篇所講的，「皆從驚發得之」；「皆從驚恐得之」，其中，有「火邪者」，就是由火邪強迫汗出，這種過分的、對病人有刺激的治法，引起的驚病，這個病因，我們概括就是屬於火邪致驚，其它的癥狀還應該有什麼呢？沒有提，所以，這就得是從方測證，桂枝去芍藥，為什麼去芍藥，加蜀漆，我們在什麼地方學過蜀漆的用法呢？《瘧病》篇，有個蜀漆散，這個一會我們再討論，牡蠣、龍骨，這在《虛勞》篇裡面，講腎的陰陽兩虛證的時候，用桂枝加龍骨牡蠣湯，現在他說加上牡蠣、龍骨，這都無所謂，前後反正是加龍骨、牡蠣了，我們簡稱叫桂枝加龍牡湯，現在這個方有加減，有變化，去掉芍藥，加上了蜀漆，而且，後面還特彆強調了叫「救逆」，顯而易見，這病發得有點急，在治法上，一定得讓它怎麼樣呢？對驚證得鎮住，得有這種救逆的作用，也就是因為誤治，或者逆治了，導致的這種驚病，它要用桂枝湯加減法，所以，可以簡稱叫做桂枝救逆湯，怎麼加，怎麼減，這裡面提示，它應該有哪些癥狀呢？我覺得，一定得是驚惕不安的，他（病人）為什麼會驚惕不巡呢？因火劫發汗損傷心陽，火劫，汗為心之液，所以，火劫誤治也好，說逆治也好，傷及心陽，則心失所養，神不守舍，出現坐卧不寧，驚狂，心悸，這樣的癥狀。說是驚，一定要伴有心悸症，而且有驚恐不安症，包括卧起不安，從精神上是驚恐的，從行動上表現卧起不安，都含在其中，這是臨床表現，是個驚證，那麼，這個方子為什麼要去芍藥呢？《傷寒論》112條講了，「傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂，卧起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之」，咱們應該結合起來學習，《傷寒論》里的112條。《傷寒論》123條又講到，「太陽傷寒加溫針，必驚也」，所以，火劫的治法容易致驚，去芍藥的原因，就是因為它的酸斂之性，現在，因為涉及到心陽被傷，所以，要用桂枝湯，去補益心陽，急溫心陽，一定要去掉芍藥。

為什麼要加用蜀漆？加用蜀漆的問題，我們《講義》上特別是引證了，《中醫雜誌》的一篇文章，請大家看［選注］裡面，提到了，《中醫雜誌》，1980年（11）：58頁，常山以及蜀漆，常山苗（蜀漆），用量稍多就會導致噁心、嘔吐，但是，出現這種反應的時候，又常常為產生效果的標誌，這個度怎麼把握的問題，臨床上會常常出現卒發重症，心悸不寧、氣短、四肢不通，而且脈來疾數，就是脈特別快，有的時候超過160次／分，心電圖表現為室性或室上性的，陣發性心動過速，在一般藥物難以控制的情況下，可以考慮用本方，它有通陽鎮驚安神的作用，如果說沒有蜀漆的話，用常山也可以，畢竟是藥物的同類，那麼，這個葯入胃以後，比方說導致噁心嘔吐的情況，特別是吐出來以後，痰涎也能裹出一些葯汁出來，但是，心動過速施即恢復正常，心悸的癥狀能夠消失，所以，他也體會，為什麼這個方叫做「救逆湯」，認為這個效果比較迅速，能夠治療心悸證，另外，他（作者）也提到了，我們下面要講的半夏麻黃丸，如果在原方的基礎上，半夏麻黃丸，就是半夏加麻黃，1：1的比例，做成小蜜丸，他加上附子、炙甘草，再加上太子參這樣的葯，用來治療心悸，特別是病態竇房結綜合征，就是咱們平常簡稱的「病竇」，大家都知道，它就不是心動過速了，反而是心動過緩，都不足60次／分，就是有的時候，心率就40～50次／分，那種情況下，比方出現胃中不適，畏寒，神怠，脈遲的病例而奏效，就是說，這經方裡面，這兩張方子看起來都很簡單，但是，你進行適當加減以後，就是有治心悸，就是心動過速，也可以治象病竇這樣的心動過緩，比方說，在半夏麻黃丸的基礎上，加炮附子，有的話加生附子，那就是看他（病人）手足厥逆不，手足厥逆，你就得生附子，炙甘草，太子參這樣的葯，都是補益心氣，振奮心陽這樣的作用，因此，對病竇有幫助。

1下面，我們來看一下13條，半夏麻黃丸證，是講的心悸：

「心下悸者，半夏麻黃丸主之」（二類）

也是沒有提癥狀，一般來說，剛才我講了「悸」，特別「心中悸」、「心下悸」都是虛證，現在要講的是水飲之悸，實邪，不是虛證，是實邪導致的心悸，這等於張仲景又給你舉例說明，不要見到心悸都以為是虛證，水飲之悸，用半夏麻黃丸，顯而易見，善用半夏來蠲飲降逆，是這樣的作用，所以，功效的話，半夏，蠲飲降逆，麻黃，因為水飲上犯，水氣凌心造成的心悸，在《痰飲》篇裡面，關於水氣凌心的問題，我們講了苓桂術甘湯，特別是眩悸者，用小半夏加茯苓湯類似的方子，解決水氣凌心證。現在由於水氣凌心，心陽被遏，因此，要依靠麻黃的宣發之性，宣通心陽，這裡面有一個什麼，比較令人費解呢？因為現在的藥理研究已經說，麻黃有麻黃鹼、次麻黃鹼的成份，它可以有很好的定喘作用，但是，麻黃也能夠使血管收縮，血壓升高，作為心悸的病人，有的時候心率就比較快，麻黃的用量還是「等分」，和半夏一樣，我們說，從病因療法上來說，一定得把水飲給它祛除，心陽被遏的情況就可以改善，麻黃怎麼用的問題，你要靠宣發，就得是用生麻黃，你要定喘，就是用蜜麻黃，為了減弱它的副作用，一個是先煎去沫，再一個，就是在炮製上，用碎末末的麻黃絨減輕它的發汗力，取它的通陽作用，兩條原文，如果從方測證，半夏麻黃丸的兼症，應該有咳唾清痰，涎沫，胸脘的痞悶，以及或喘、或嘔，因為在《痰飲》篇裡面，我給大家總結過一些代表症，它至少應該，除了心悸為主以外，可以兼咳，吐涎沫，胸脘的痞悶，「痞、喘、嘔」，這都是飲邪可見，咱們說「水氣凌心」，造成的心悸、痞、喘、嘔，這些症應該兼有的，所以，作為飲盛而陽郁，用這個方子，半夏，蠲飲而降逆，麻黃，宣通陽氣。

兩個條文一起來說［按語］，第一，要複習一下仲景在經方裡面，有幾個是用桂枝湯去芍藥的呢？我們都說，剛剛學過的，桂枝去芍藥的這個組方，（1），厚朴七物湯，是桂枝湯和厚朴三物湯相合，他把桂枝湯的芍藥去掉了，為什麼？當時我在課堂給大家解釋過，是治療腹滿病的表裡同病，有腹滿，但是腹不疼，所以去掉了芍藥，因為一般腹痛加芍藥，是通血痹，緩急而止痛的作用，現在，它是腹滿而不痛，去掉了芍藥，（2），我在《水氣病》篇進了氣分病，桂枝去芍藥加麻辛附子湯，這個方子去芍藥是什麼道理？首先，我們考慮它病機講的，是陽虛陰凝，大氣不轉，是這種大氣不轉的情況，導致飲停在心下了，所以，你必須解決通利氣機的問題，才能保證大氣一轉，飲邪才易得散，那不叫做「大氣一轉，其氣乃散」嘛？所以，對氣分病來說，一定重點放在通利氣機，然後解決它陽虛陰凝的問題，而芍藥那種酸斂，不利於通利氣機，這是關於氣分病裡面，為什麼桂枝去芍藥，加麻辛附子湯要去芍藥，得從病機上來考慮，包括藥物作用的道理，（3），咱們的這個條文裡面，《講義》上，請大家看一下［選注］，是《論注》，時間的關係，我就請大家看，倒數第3行開始，「驚則必有瘀結，故加常山苗蜀漆破血」，常山苗，那就是蜀漆，取它什麼作用呢？它要破血的話，若有芍藥在里，那有利於破血和助心陽嗎？桂枝湯要解決心陽問題，加蜀漆的道理是要破血的，所以，我兩個方一起來講，這道理就是，咱們講治療瘧病，說蜀漆散既能治療牝瘧，又能治療濕瘧，是取它的什麼作用呢？祛痰截瘧的作用。現在在這裡面注家說，常山苗（蜀漆）還有破血的作用，因此，在桂枝救逆湯裡面，加蜀漆的道理，是要解決血瘀，心中結邪的問題，各有各的側重點，那個是從痰結上考慮的，這個是從瘀血、血結上考慮的，蜀漆有這個作用。現在加龍骨、牡蠣，我想這就是一陽一陰，它也說了，因為龍骨質甘而澀平，而牡蠣質酸咸寒，一陽一陰，以交其心腎，因此我們講，龍骨、牡蠣的配伍，有潛鎮攝納的作用。現在，《論注》的作者徐忠可，他強調是一陽一陰交其心腎，等於幫助我們理解桂枝加龍骨湯，為什麼對心腎不交更切合病情，他解釋是一陽一陰交其心腎，以寧其散亂之神，所以，神不守舍的問題，龍骨、牡蠣潛鎮攝納，為什麼要去芍藥？他給怎麼解釋的呢，最後一句，「若桂枝湯去芍藥，病不在肝脾，故嫌其酸收入腹也」，這就是去芍藥，他認為，這病不在肝脾，在心，所以，要去其酸斂之性，去芍藥，在《金匱》裡面三用桂枝湯去芍藥。

第二，（1），要複習一下，就是關於仲景對驚悸證治的認識，比方《痰飲》篇，都是水飲所作，水飲所作，涉及到心悸的問題，在脾的話，溫脾陽以化飲，苓桂術甘湯主之，在腎的話，提出來腎氣丸，溫腎陽以化飲，水飲在肺的話，我剛才說了，比方說半夏麻黃丸證，它應該兼有的症，比方兼喘證，邪實氣閉的、表證已解的喘證，水飲在肺的實證，用葶藶大棗瀉肺湯，若見嘔證，那就是用小半夏湯，小半夏加茯苓湯，特別是眩悸者，一定要加茯苓，我曾經講過，加茯苓的道理，就是治療眩悸，這都是在《痰飲》篇裡面提到的，現在用半夏麻黃丸，為什麼？就是肺氣鬱閉，胃失和降所致，所以，用半夏蠲飲降逆，還用麻黃來通其心陽，這是等於教給咱們，標在肺，見心悸，還是見喘、嘔，加減葯有變化，主方肯定是治本的方，用苓桂術甘湯、腎氣丸，作為肺為村的情況下，我覺得，這就是給一個提示，對於肺氣鬱閉，胃失和降出現的心悸，用半夏麻黃丸，這是飲邪致悸，（2），陽虛致悸，《傷寒論》裡面，也提到了桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，這個方子用於損傷心陽，火劫導致的心悸，用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，還有桂枝甘草湯，桂枝甘草龍骨牡蠣湯，就是仲景對於止驚、鎮驚，善用龍骨、牡蠣這個葯對，潛鎮攝納。可見，水飲致悸，我覺得有這麼三種情況，一個就是心脾陽虛的，飲停心下，苓桂術甘湯，小半夏加茯苓湯，半夏麻黃丸，這都是《金匱》提的三張方子，《傷寒論》有茯苓甘草湯，對心脾陽虛，飲停心下的心悸是同理的。第二種情況，是心脾陽虛，但是水停到臍下了，水停臍下，這個剛才我已經複習了，一個是奔豚氣病裡面的苓桂甘棗湯，還有一個，臍下悸兼癲眩、小便不利等證，用五苓散，這是心脾陽虛，但是水停在臍下，不是心下。第三種情況，就是心腎陽虛，飲停下焦，這就得用《傷寒論》裡面提的，真武湯，也可以說脾腎雙補，而對心悸有幫助，這是一類。（3），陰虛致悸，陰虛導致的心悸，就是我把這個虛證給擴展起來，都是張仲景的方，它提出來有陰虛致悸，但是，提出證了，沒有提出方來，我覺得，臨床上最常見的，就是功能性的一種心動過速，咱們有時候一開方，如天王補心丹，有的時候，比方說有的心肌炎，還確診不了，是這病人就是乏力、汗出、心慌，可以用天王補心丹，配伍柏子養心丸。另外，我覺得，這種功能性的，心電圖有的時候有輕微改變，生脈飲加六味地黃丸，這都是成藥的這一類，符合陰虛致悸的。也有的功能性心動過速，特別是在中年以上婦女，可以配上甘麥大棗湯，就是天王補心丸，用甘麥大棗湯送服，對改善癥狀有療效，因為它有一個慢性的過程，用丸藥慢慢的取效，對調整植物神經功能紊亂的心悸，我覺得，這幾個考慮都是有幫助的，還有，為了給他（病人）穩住心悸，讓他有信心來找你，就是加生鐵落，有的藥局不提供生鐵落，你就開磁石也行，因為它也是鐵製劑，鐵礦石，磁石，最少也得用30克，要是體質還可以，你先給他量大一點，他下次來會很高興，他說：「我穩當多了」，或者說：「我睡覺睡得好一些了」，治療一定程度，就是說「衰其大半」的時候，你就用丸藥鞏固，我覺得，心悸在咱們中醫方面，因為哪個方也好，在辯證上，確實靈活加減的機會也多，這樣的病人，他有的時候在西醫那效果取得慢，或者不明顯，怎麼辦？他來找中醫，你至少給他分析分析，這我說的是陰虛致悸。（4），若是氣陰兩虛的，咱們在《虛勞》篇已經給大家講了，炙甘草湯，也叫「復脈湯」，氣陰兩虛型，那對心肌的改變，就是心肌炎這一類的，或者心肌炎恢復期的時候，心率不齊，炙甘草湯是基礎方，而且是必用的方子，在這個方子基礎上，進行加減。（5），如果陰陽兩虛的心悸，「悸，衄，腹中痛」那個條文，在《虛勞》篇里，脾陰陽兩虛偏於陽虛，用小建中湯，偏於氣虛，你加上黃芪，甚至於加上當歸補血，那就是當歸補血湯，黃芪配當歸身，對他這個心悸，我覺得從根上治了，這是血虛，用歸脾丸，歸脾湯，可不可以呀？益心脾，也是補益心脾，所以我覺得，這個心悸，不要就盯在心悸那個癥狀上，還得是整體的辨病與辨證相結合，以辨證為主，它到底屬於哪個證候類型，咱們就選什麼方。（6），就是陽氣鬱遏造成的心悸，而且四肢逆冷，甚至於厥逆，那也是張仲景的方，四逆湯，所以，那裡面，特別是用生附子的問題，不管是從溫心陽上，還是救逆上，都是非常合理的，起到急救的作用，我覺得，也可以說是救逆的方子，這樣來幫助我們理解，張仲景對於驚悸病的認識，你別看這個篇章里，真談驚悸的時候，就象舉例子似的，「火劫致驚」，現在哪有火劫致驚的呀？就是說，驚恐為主，伴有心悸。

話

我想講一位病人，我到現在都能想起來這個婦女同志，她是在外企工作，可能隨時都有被炒魷魚的可能，心理總是處於緊張狀態，她來看病的時候，大概她也是用好多西藥，硬是催眠鎮靜的葯，效果不好，來了以後，她說話都有點連接不上，非常膽小，自己都害怕，她說：「我就是害怕」，說害怕到什麼程度呢？她本來有隻非常心愛的小狗，她都不讓它跟她在一起了，都得寄養到別人家，別人上班以後，不能單獨的在自己家裡呆著，就是不能獨居，得讓她愛人早早的把她送到岳母家，等她愛人下班的時候，再上他岳母家把她接回來，好幾個月不敢看電視，一看電視若有驚險鏡頭，這病就犯重了，心悸特別厲害，所以，她就是以驚表現的，伴發著心悸，反過來，心悸加快的時候，她又特別的害怕，睡不好覺，所以，我覺得這就是非常典型的，驚悸證，我當時用的方，首先是給她鎮驚，先鎮驚，她也說不出來，到底是什麼事情使她特別的害怕，講不清楚，但癥狀表現的就是驚悸，你說哪有火劫呀？火邪致驚，沒有，就是由於精神、神經、心理，方面的病變，她會表現出很多種癥狀，所以，驚悸這一類，功能性的，她（患者）都帶著很多心電圖，就認為是植物神經功能調節不良來的，我剛才說的這幾個方，都可以在臨床上隨證加減。

我再介紹一下，因為咱們剛才提到「病竇」的問題了，僅僅是說半夏麻黃丸，加上附子、炙甘草、太子參，好像不足以幫助理解，對病竇的認識，我們現在已經熟知，實在藥物控制不了的，那就得請用起搏器了，如果允許觀察，而且使用藥物有效的話，我想介紹一個名方，這也是著名專家陳澤霖的方，叫做「健心湯」，請大家在臨床試用，就對於病竇、心動過緩有效，倒不一定非得是病竇的那種心動過緩，就是說咱們前面凈講「心動過速」了，現在我要講心動過緩拿什麼方治？我說方歌，「健心湯治心動緩」，這是我們自己編的，「健心湯治心動緩，党參桂枝淡附片」，因為仲景方裡面的人蔘，他都用党參，所以，党參對於「虛不受補」，或者是你想先試用一下，探一下，用党參最好，再么就是太子參，剛才這個裡面介紹也是太子參，我認為這党參，你首選党參如果覺得這勁不夠，改用太子參，不要用西洋參，因為咱們現在是治心動過緩，第三句，就叫做「枳實炙草補心氣」，大家一定覺得，枳實補什麼心氣呀？破氣的葯，在這個方子裡面，整個溫補之中，枳實也是通過行氣，和炙草配合，就有一種補心氣的作用，「枳實炙草補心氣，活血川芎桃紅丹」，活血藥用了川芎，桃、紅、丹，桃、紅、丹就是桃仁、紅花、丹參，所以，這個方除了我們剛才知道的，溫葯的作用，它結果是通過溫補，達到通心陽，補心氣的作用，這個方子就介紹到這裡了，這是因為咱們［選注］裡面，涉及到心動過緩的問題，我給大家介紹「健心湯」，它就是妙在，即有原方的桂枝，人蔘（党參），附片，還有就是炙甘草和太子參，多出來的是活血葯，川芎、桃仁、紅花、丹參，這個方子叫「健心湯」，效果確實很好的，這也證明，心悸不一定全是氣血虧虛所致，還有水飲內停這樣的，實邪為病因的，這個作為示範。驚悸病，張仲景在第十六篇就提了這兩張方子。

下面，我們來講，有關吐、衄、下血的病證，首先說血證的概念，因為我說，這些不管是吐血、衄血、下血，包括近血、遠血，就是便血，這一部分的血證概念，我叫做「血不循經，自九竅排出體外，或滲溢於肌膚所致」，這就是根據這些脈證總結的，證治這一部分，基本上是以證治用方證，來給舉例說明的，所以，在講之前，我首先把血證的概念給大家說一下，是指血不循經，自九竅排出體外，或滲溢於肌膚所致，這樣各種出血證都含在其中了，在病因病機上，我覺得和這個條文裡面，所涉及內容相關的，就是兩大類，所以，這十六篇對於血證，後世歸納說，它的貢獻就是在於，給出血證分為虛、實兩大類，有兩大法門的問題，讓他給歸納出來了，如果說屬於熱證的這部分，就是火熱亢盛導致的迫血妄行，也就是通常我們所說的，「血不歸經」了，是火熱亢盛的結果，迫血妄行，在這裡面，它涉及了一個濕熱的問題，濕熱問題，你比方說第7條，它本來是講成因的，是說的「酒客」，現在請大家看一下第7條原文，咱們本來是講火熱的，這種吐血、衄血，那就應該是清熱泄火法，但是，現在第7條講：

「夫酒客咳者，必致吐血，此因極飲過度所致也」（三類）

因為上次咱們講第十五篇的時候，涉及到酒疸，嗜酒過度傷中，是濕熱內蘊所致，現在說嗜酒如命這樣的人，是屬於濕熱之體，當他在咳嗽的時候，最容易導致咳血，這也是臨床可見的症，所以，辨體質，張仲景到現在教給咱們多少了？「盛人」、「肥人」，痰濕之體，現在講的「酒客」是濕熱之體，「瘦人」，過去咱們《中醫內科學》裡面講，瘦人為多火之體，還有一些，我就是說，重視體質，在中醫理論裡面，它有一套說法，現在第7條就告訴你，有一類出血證，特別是咳血，嗜酒過度的酒客，是濕熱之體，所以，他自己就是火上澆油，迫血妄行了，因為陽熱傷及陽絡，就是這個，這是濕熱，但是也可以用一會要講的，大黃黃岑黃連瀉心湯，直折里熱，然後再說，怎麼給它祛濕，因為我說過了，濕、熱在一起，膠著如油入面，難解難分，所以，咱們首先先撤其火熱，也能夠幫助止血，特別是大黃，直折在上、在里的火熱下行，這是一個，還應該要提出的，就是近血，近血就是下血裡面的近血，有一類是濕熱下注大腸造成的，那麼，這一部分，也應該歸於火熱亢盛，迫血妄行，這一類，這我說是熱證得用寒法治療，再一類，就是脾氣虛寒，氣不攝血所致，本篇裡面，也是都給作了舉例，有關的辨證施治的內容，我們覺得，應該是按照這麼說吧，一個，是有關吐血，或者是包括衄血裡面，首先講虛寒的吐血，是在14條，這幾個方證，請大家先看看就知道了，第14條：

「吐血不止者，柏葉湯主之。」（一類）

這顯而易見，是對於虛寒證的方治，17條，是屬於熱證的吐血、衄血，它寫的是：

「心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之。」（一類）

這在條文分析上，需要［校勘］的，關於虛寒便血，遠血的話，它用的是黃土湯，這個在方劑學裡面，也是一個重點方，代表方劑。作為濕熱便血，用赤豆當歸散，我們在狐惑病的眼部蝕爛，而且瘀血釀膿，伴隨著肛門蝕爛的時候，就用赤豆當歸散，所以，這地方也體現了有濕熱的問題，現在，我首先來看一下，溫中止血所用的柏葉湯，第14條，因為這是大家都熟悉的方子了，咱們簡單講一下，「吐血不止者，柏葉湯主之」，這柏葉，就是側柏葉，方裡面還用了乾薑，柏葉和乾薑是各三兩，然後，是「艾三把」，艾葉，在「方後注」裡面「取馬通汁一升」，馬通汁是什麼？這當時用的時候，就是把馬糞用清灌上，用木棒攪碎了以後，要反覆攪的，讓馬糞的渣滓沉澱，取上面澄清液，就是叫做「馬通汁」。現在這個馬通汁，我看藥局也不可能提供了，所以，有的就說用童子便，注家裡面也有說的，你看馬的都是糞便，小孩的也是糞便，你說誰怎麼用呀？也得照著馬通汁那做法呀，有的時候，小男孩的尿，作用很好，取它幫助止血的作用，實際上，我們止血的葯多了，不一定非得用它，但是，作為張仲景時代，他就認為，這三味葯，再加上馬通汁，有很好的止血作用，雜療方裡面，其中也有馬通汁的這個方，正好前後互相印證了。實際上，［臨床應用］的話，我覺得不用馬通汁，就用這三味葯，側柏葉、乾薑和艾葉，炮製炒炭，止血效果就夠了，那就是指一些側柏炭，炮姜炭，艾葉炭等葯，這炒炭以後止血力增強，同時也能夠幫助溫中止血。

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