這個兒童最常見的癌症，你了解嗎？

肝母細胞瘤（hepatoblastoma）也稱肝胚胎瘤、嬰幼兒肝細胞癌，是兒童最常見的肝臟原發性惡性腫瘤，約佔兒童原發性肝臟惡性腫瘤的50-60%。在兒童惡性實體腫瘤中肝母細胞瘤約佔0.8-2.0%，是兒童期繼神經母細胞瘤、腎母細胞瘤之後的最常見腹腔內惡性腫瘤。多見於嬰幼兒，尤其是出生後1-2年內多發，3歲以下患者佔了85-90%，成人偶見。男女比例大約3:2-2:1，男性居多。

近年來由於乙肝疫苗的接種，肝細胞癌在小兒中的發病率已經非常低，因此肝母細胞瘤的比例呈現上升趨勢。

肝母細胞瘤的發病機制尚未完全明了，但是一般認為這是一種胚胎性腫瘤，病理過程可能發生於胎兒晚期，也可能在成人期發病，但臨床仍以嬰幼兒期發病多見。

病因

近年來對肝母細胞瘤的病因提出了以下幾種觀點：染色體異常、遺傳因素、低體重出生（

臨床診斷

肝母細胞瘤的診斷包括病理診斷和臨床診斷。

病理診斷通過B超定位下細針穿刺或手術腫瘤切除取得腫瘤病理組織。肝母細胞瘤的最新病理分型分為上皮型和混合型，其中上皮型包括：胎兒型、胚胎型、上皮混合型、小細胞未分化型、粗大小梁型、膽管母細胞型，而混合型分為伴有畸胎瘤成分型和不伴有畸胎瘤成分型。病理類型中，單純胎兒型患兒預後較好，5年總體生存率可達100%，且該類患兒在完全手術後無需進行化療，而小細胞未分化型患兒預後較差，是影響HB預後高危因素。

對於活檢或手術風險較大、暫時無法取得病理組織的患兒，則可結合臨床表現、血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)水平及影像學特徵進行臨床診斷。

肝母細胞瘤的臨床表現多為無癥狀性腹部腫塊，偶可伴有發熱、體質量下降、厭食及阻塞性黃疸等。在實驗室檢查中，AFP是目前監測患兒治療反應和腫瘤複發或轉移的重要生物學指標。90%以上的肝母細胞瘤患兒都存在AFP升高，但當AFP＜100 ng/mL 時提示預後較差。

影像學檢查中，腹部超聲是疑似肝臟腫瘤的主要診斷方法，超聲不僅可以觀察到腫瘤的形態，同時也可明確腫瘤與周圍血管間的關係，而CT是評估原始腫瘤大小、有無肺部轉移及周圍淋巴結狀態的最佳方法，PET-CT可有效評估肝母細胞瘤的腫瘤生長情況及早期肺部轉移灶，但大樣本數據仍較少，需進一步研究。

臨床表現

發病初期多不典型，很多是在家長給患兒換衣服或洗澡時偶然發現右上腹的腫塊，後期會出現上腹部或全腹膨隆、噁心嘔吐、食欲不振、體重減輕、腹瀉、腹壁靜脈曲張、發熱、黃疸等表現。因為腫瘤迅速增大使包膜張力增加而出現腹部脹痛。部分患兒腫瘤向胸腔方向生長，以致腹部腫塊不明顯，卻表現為腫塊壓迫橫膈膜出現的呼吸困難。體檢時可觸及肝臟，有時伴有脾腫大、腹壁靜脈顯露或曲張。

另一個臨床特點為常伴發發熱，體溫可達39~40℃。大約3%的病例表現出性器官發育異常及性早熟，表現為生殖器增大、聲調低沉及陰毛生長等（肝腫瘤細胞可合成人絨毛膜促性腺激素HGG），典型的肉眼黃疸不常見，但多數有膽紅素升高。

治療

手術切除是肝母細胞瘤最為有效的治療方法，常輔以化療、放療或免疫治療。

一、手術治療

1、手術完整切除腫瘤是影響患兒後期存活的重要因素，但因起病隱匿，60%以上的患兒在確診時已經無法完整切除瘤體，而研究表明90%的肝母細胞瘤對化療有效，故在治療上不建議早期手術治療，而是術前進行新輔助化療，以縮小腫瘤，並能在一定程度抑制隱匿性轉移灶。

2、新輔助化療經典方案均以順鉑為基礎，能明顯提高患兒生存率。

C5V方案（順鉑+長春新鹼+5-氟尿嘧啶）化療可以使低危組患兒無病生存率達到90%，而多柔比星對高危患兒有極大的作用。

美國兒童腫瘤協作組（COG）對中危組患兒採用C5VD方案（C5V方案+多柔比星），對高危組基於此在治療前窗口期加入伊立替康。

歐洲國際兒童肝臟腫瘤協作組（SIOPEL）以PLADO方案（順鉑+多柔比星 ）為基礎，在實驗初期就提高了患兒的5年生存率（75%）和無病生存率（66%），且對於早期轉移及晚期患兒生存率亦有明顯提高（5年無病生存率57%）。

目前SIOPEL對於標危患兒予以單一順鉑進行治療，而對於高危患兒仍予以順鉑+多柔比星治療，同時提高了順鉑術前的治療周期，以提高高危組患兒的化療反應。

3、對於初期及新輔助化療後腫瘤仍難以切除的患兒，肝臟移植是最主要的選擇方式，主要針對多灶性肝母細胞瘤並累及全肝葉患兒，或腫瘤累及門靜脈的患兒。對晚期肝母細胞瘤患兒及具有肺部轉移的肝母細胞瘤患兒，是否需要肝臟移植尚有爭議。

4、在肝切除術後，可能會遇到併發症，如膽汁漏出，膽管狹窄，出血，凝血障礙，肝衰竭和感染。因此，患者術後最初幾天須在重症監護室中進行密切監測，以預測、預防和治療可能的臨床惡化。

二、放療

放療對肝母細胞瘤有一定療效，偶爾大劑量的局部放療可使腫瘤縮小，術後肝斷面的殘餘瘤也可照射，最常用於肺轉移病灶楔形切術術後對化療不敏感。

三、免疫治療

手術、放療、化療可以降低患兒的腫瘤細胞負荷，此時機體的免疫系統可以清除微小殘留病灶或明顯抑制了微小殘留腫瘤細胞的增殖。免疫治療的最大優點是對腫瘤細胞的針對性，這對免疫功能受累還需要長期放化療的患兒來說非常可貴！

四、靶向治療

目前較為成熟的酪氨酸激酶抑制劑的靶向藥物索拉非尼、抑制ErbB2受體的曲妥單抗（赫賽汀）、抑制腫瘤生長因子的舒尼替尼等藥物均可達到抑制肝母細胞瘤細胞增殖的作用以及誘導凋亡。

預後

腫瘤大小（有無侵犯血管等）、腫瘤切除情況、病理類型、AFP水平及有無遠處轉移等是影響肝母細胞瘤預後的可能原因。肝母細胞瘤若能切除（如腫瘤單發的、瘤體較小、位置表淺且無肝外轉移）則預後較好，約1/3的患者可存活5年。對腫瘤巨大或有子灶者，術後應配合全身化療可提高患者術後生存率。而加強對Ⅲ、Ⅳ期腫瘤的術前化療，是提高其切除率、改善肝母細胞瘤總體預後的關鍵。

預防

肝母細胞瘤的發病機制尚不明確，因此針對可能的病因，避免孕期接觸不良影響因素，應是預防此病較為有效的方式。

癌度有話說

肝母細胞瘤是兒童最常見的肝臟腫瘤，通過手術切除及術前輔助化療，大部分病例獲得良好預後，但仍存在因原發性、繼發性或多葯耐藥性所導致的化療不敏感。

目前治療手段正在多元化，通過手術、化療、肝移植或幹細胞移植、放療、介入治療、免疫治療、基因治療等綜合治療手段，加上高危人群的早期篩查，肝母細胞瘤的治癒率和長期存活率都將大大提高。並且，因為該病的主要發生人群的特殊性，內科、外科、影像科、病理科以及兒科共同參與的多中心、多學科聯合診治也是針對此種腫瘤的新趨勢。

編者：vivienyuan

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參考文獻

1、湯夢婕, 袁曉軍. 兒童肝母細胞瘤的診療進展[J]. 第二軍醫大學學報, 2015, 35(3): 315-319

2、Int J Surg Case Rep. 2016;21:55-8. doi: 10.1016/j.ijscr.2016.02.019. Epub 2016 Feb 21.